Lo que cuesta el SIDA
La tensión entre la dinámica empresarial de las grandes farmacéuticas y las necesidades de salud pública nacional tiene su expresión más clara en el sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). La enfermedad ocasiona daños de dimensiones casi apocalípticas en los países más pobres. Para frenar el desastre, una agencia de la Organización de las Naciones Unidas, ONUSIDA, presiona desde 1998 para que los laboratorios bajen los precios de las drogas que controlan el desarrollo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en una persona infectada. En 2001, las compañías respondieron. Era el mismo año en que los miembros de la Organización Mundial del Comercio aprobaron, en Qatar, un acuerdo que permite a los gobiernos enfrentados a grandes epidemias fabricar medicamentos patentados por empresas privadas.
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Merck Sharp & Dohme estableció un rango de descuentos a sus productos para esta enfermedad en función del Índice de Desarrollo Humano (elaborado por un programa de la ONU) y el número de seropositivos en cada país. En marzo de 2001, anunció una rebaja de 80% en México, donde viven 20,671 personas diagnosticadas con VIH. La compañía le da un codazo a las instituciones oficiales para que arreglen sus problemas de infraestructura y capacitación en salud: “Hemos hecho nuestra parte, ahora le toca al gobierno”, asienta David Greeley, director de Asuntos Corporativos en América Latina de la empresa.
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El elevado costo del VIH–SIDA se debe principalmente a que la segunda generación de medicamentos que llegaron al mercado en 1996, más potentes, si bien trajeron esperanzas porque alejaron la muerte de la mayoría de los infectados, tiene precios altísimos.
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Jesús Quiñones, residente del Distrito Federal, supo que había contraído el virus en abril de 1996. Pasó por dos neumonías, una tuberculosis, cándida en el esófago, entre otras enfermedades. Estaba a punto de morir; en 1999, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) le recetó antirretrovirales de segunda generación, medicamentos cuya dosis mensual vale entre $12,000 y $14,000 pesos en las farmacias. Las drogas le causan neuropatía, un daño a las terminaciones nerviosas que se traduce en dolores fuertes en los pies, pero es “sobrellevable”, como dice él. Este año volvió a trabajar como recepcionista en una estética.
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El VIH es un retrovirus que utiliza tres enzimas de las células humanas para reproducirse. Invade las que dirigen el sistema inmunológico de tal manera que en determinado momento la víctima se vuelve susceptible a contagiarse de cualquier enfermedad. Cuando esto ocurre, comienza la etapa conocida como el sida. Los medicamentos antirretrovirales bloquean la interacción del virus con dos enzimas: la transcriptasa reversa y la proteasa. Una combinación de estos medicamentos –el “coctel” según la jerga de los seropositivos– ha transformado un virus mortal a corto plazo en uno que algunos han sobrevivido ya durante varios años.
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¿Quién paga el tratamiento?
De acuerdo con la Iniciativa Regional sobre sida para Latinoamérica y el Caribe (Sidalac), que forma parte de ONUSIDA, en el año 2000 México gastó $266 millones de dólares (84% de fuentes públicas y el resto de privadas) en prevención y tratamiento, lo que supone 0.5% del total desembolsado en salud (entre gobierno y particulares). Los antirretrovirales significan 45% de esa cantidad, lo que representa el mercado de los laboratorios en esta enfermedad.
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El precio de éstos es igual de alto que cualquier otra droga innovadora que salva vidas. En el caso del VIH, además, el tratamiento es caro porque los infectados necesitan tomar los medicamentos para toda la vida, y el costo de éstos sigue aumentando. El gasto del gobierno también aumenta proporcionalmente porque intenta extender el acceso a toda la población que lo necesita y no es atendida. El Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH–sida (Censida) –organismo desconcentrado de la Secretaría de Salud (SS), que coordina la actividad en este tema con miembros de todos las instituciones involucradas– estima que hay 150,000 personas infectadas con el virus y no detectadas (más de siete veces las que sí están localizadas).
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Cuando se trata de remedios caros y que deben usarse para toda la vida, financiarlos no está al alcance de los particulares a menos que sean ricos, dice Griselda Hernández, directora técnica del Censida. “En el caso del sida, el tratamiento dura años y, una vez que ya no sirve, hay que cambiar a uno más caro.”
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Sin embargo, los mexicanos pobres también gastan de su bolsillo para tratar el VIH–sida: pagan las cuotas mínimas que las clínicas de la SS cobra, y compensa a veces la falta de abasto en las farmacias de las instituciones de seguridad social, sostiene Hernández. Un estudio de Sidalac estima que el gasto particular representa 8.1% del total nacional destinado a esta enfermedad.
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Las aseguradoras privadas asumen una ínfima parte del gasto. El sida está excluido por completo o por un periodo de dos a cinco años después de la contratación. Seguros Atlas, la única que no pone restricciones de tiempo, sólo tiene un asegurado con la enfermedad.
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El peso económico del sida recae sobre todo en el sistema de salud pública. Éste destina 1% de su presupuesto para asumir 84% del gasto total del país en el combate de la enfermedad. La organización que más aporta, el IMSS (70%), atiende a 67% de las personas infectadas. Los seropositivos que no pertenecen a la institución pueden acudir como cualquier mexicano a los servicios de la SS, que financia 14% de la atención y prevención contra este mal. La Secretaría no cubre el costo de medicamentos, como regla general, pero en 1997 el gobierno federal hizo una excepción para los infectados de VIH y creó un fondo con el fin de proveer de antirretrovirales a la población no asegurada, explica la funcionaria de Censida. A finales de 2001 llenaba las prescripciones de 2,000 personas. Este año el presupuesto de $180 millones de pesos alcanzará para los fármacos de 4,000. Si cumple con sus objetivos, entonces 87% de los infectados diagnosticados tendrá acceso a medicamentos.
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Los descuentos de Merck para las drogas de segunda generación, Crixivan y Stocrin, contribuyen al esfuerzo. Permitieron ahorros a los organismos públicos por $30 millones de dólares en 2001, según Greeley. Con ellos, las proyecciones de cobertura elaboradas por el Censida se extendieron. “Inicialmente teníamos calculados que con los $180 millones de pesos (de presupuesto anual para la SS) íbamos a cubrir solamente 1,000 pacientes nuevos. Ahora van a ser 2,000”, gracias a los descuentos en los precios de los medicamentos, refiere Hernández.
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La Secretaría ha intentado negociar para conseguir descuentos con otras farmacéuticas. Hubo tratativas con Glaxo Smith Kline, pero la empresa no quiere hacer público su acuerdo con SS. Roche respondió al acercamiento de la dependencia con el ofrecimiento de más donativos. Desde 1999, esta compañía obsequia pruebas de diagnóstico, programas de capacitación y medicamentos. A raíz de las conversaciones con la Secretaría, ofreció unos $5 millones de pesos en medicinas y espera la respuesta del gobierno, según Germán Luna, responsable de la división de sida en los laboratorios.
- -Bristol-Myers Squibb ofrece un pequeño descuento, pero sus antirretrovirales no son muy caros. Sus patentes ya vencieron y existen genéricos en el mercado (al vencer la patente de un medicamento cualquier compañía puede fabricarlo y por tanto el precio cae).
- -Según Hernández, las autoridades intentaron negociar menores precios con Laboratorios Abbott pero, “no se dejan”.
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La contradicción negocio-salud
Si bien Merck asegura que sacrifica ganancias, el área del VIH-sida de la compañía contribuye apenas con 2% de las ventas de la división de Productos Farmacéuticos en el mundo, que alcanzaron $21,347 millones de dólares en 2001. Sus ventas totales, que incluyen las de Merck Medco, una subsidiaria del grupo que gestiona los gastos de farmacia asegurados, llegaron a $47,715.7 millones de dólares el mismo año.
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Al responder a la iniciativa de ONUSIDA, las multinacionales del sector pusieron en evidencia que su margen de ganancia es lo suficientemente amplio como para absorber una gran caída en los precios de sus productos dedicados a combatir el sida. En los países africanos, donde Merck redujo en 90% el precio de estos fármacos, Greeley afirma que se comercializan al costo.
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El precio de venta se fija según el valor que el consumidor da al producto en un mercado competitivo, dice el directivo de Merck. Las últimas medicinas que se descubren, las que representan un avance terapéutico, son a menudo las que salvan vidas. Sin embargo, aún así compiten con las antiguas: un nuevo antirretroviral puede tener enfrente a los de primera generación, que todavía funcionan bien para ciertas personas. Además, cada compañía debe lidiar con los productos de las otras farmacéuticas.
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Los amplios márgenes operativos son necesarios para invertir en la actividad arriesgada y costosa de la investigación, alega Greeley. Los laboratorios utilizan entre 10 y 20% de sus ingresos en crear nuevos remedios. Esa labor podría traer al mercado otros medicamentos que tengan menores efectos secundarios, que bloqueen la interacción del VIH con la tercera enzima que utiliza para actuar y desencadenar el sida, e incluso una vacuna.
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Pero además de defender su precio, la industria argumenta que éste no es el único factor que dificulta la atención que reciben las personas infectadas con VIH. Para el director de Asuntos Corporativos de Merck incide también la infraestructura y la capacitación en el sistema de salud nacional, pues sus debilidades impiden incluso que el gobierno aproveche los descuentos. “Ha habido un incremento en el número de personas tratadas con Crixivan y Stocrin, pero no se mueve tan rápidamente como habíamos esperado” considerando el volumen de infectados existentes y el gasto del gobierno.
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Según sus cálculos, el gobierno mexicano podría ahorrar otros $30 millones de dólares si sustituyera otros medicamentos que compra por los productos rebajados, además de los $30 millones que no tuvo que gastar para comprar Crixivan y Stocrin que ya adquiría desde antes. El dinero serviría para alcanzar el acceso universal a los antirretrovirales y lograr mayor detección y prevención, sostiene.
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Pero aquí Greeley toca una cuerda sensible: el criterio económico en las decisiones médicas. Reconoce que en el tratamiento de un paciente estable no se puede cambiar de un medicamento a otro por razones de costo. Lo que sí propone es que los médicos den preferencia a las drogas más baratas cuando se trata de nuevos pacientes.
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Eso es exactamente lo que contempla el Censida, un año después de la reducción de precios. El Centro está definiendo cuatro tratamientos para nuevas personas infectadas, entre las posibles combinaciones de 18 antirretrovirales presentes hoy en el cuadro básico de medicamentos aprobados por la Secretaría de Salud, donde tomará en cuenta la potencia de supresión viral, las opciones diferentes cuando deja de funcionar el primer fármaco recetado y el costo.
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Ramón Rosales, jefe de la División de Hospitales en el IMSS, rechaza la posibilidad de tomar en cuenta el precio al recetar. Estima que sólo las pruebas de laboratorio deberían influir. Varias de las comunidades de seropositivos, que se han formado para apoyarse y defender sus derechos, también ven con sospecha los cuatro tratamientos que proyecta el Censida.
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Las fallas del sistema
Las críticas de Greeley y de la industria farmacéutica en general señalan problemas innegables en el sistema de salud pública; el desabasto de medicamentos es el más frecuentemente mencionado. Rodolfo Pérez, del Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH-sida (Frenpa VIH) ha tenido dificultades en conseguir sus recetas. También dice que cada mes conoce al menos cinco personas que no las consiguen. A nombre de estos derechohabientes, presiona a los farmacéuticos del Instituto, llama a los almacenes para apresurar la entrega y organiza plantones de protesta.
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El temor del paciente es que al no tomar sus medicamentos el virus desarrolle inmunidad al antirretroviral. “Es una depresión, una angustia, porque tu vida depende de eso”, dice Quiñones, quién tenía problemas de abastecimiento en el IMSS hace dos años.
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Censida tiene como meta resolver las fallas del abasto en su Plan de Acción para 2006. “El colmo es que muchas veces sí se compra el medicamento, pero no está en la unidad que lo necesita en el momento requerido. No sólo tiene que ver con el presupuesto para compras, sino también con la logística de la distribución y almacenamiento”, reconoce Hernández.
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Con los ahorros adicionales por los descuentos y donativos de las farmacéuticas, el Centro quiere mejorar la capacitación que es clave para la detección y prevención. Hasta ahora la preparación para el combate al VIH-sida se ha concentrado en los médicos especialistas, explica Hernández. Conforme el problema se va extendiendo y abarca a la población fuera de los grupos considerados de riesgo (hombres entre 15 y 45 años, homosexuales, bisexuales y quienes hayan tenido muchas parejas), se hace más necesario preparar a los médicos no especializados para detectar a tiempo el virus y, sobre todo, para localizar a las 150,000 personas que se estima que están infectadas y no son tratadas. Si el sistema de salud avanza en esta última tarea, las farmacéuticas podrán compensar las disminuciones en sus precios con mayores ventas de medicamentos.