Salud, fuente de dinero

El negocio de la medicina prepagada: un pastel de $150,000 MDP y 53 millones de clientes potenciales
Verónica García de León

La salud ya no es un trabajo exclusivo de los médicos. Ahora, además de hospitales y aseguradoras, existen cooperativas y hasta bancos involucrados en este asunto. Tradicionalmente, el negocio del seguro vendió cobertura para casos de enfermedad o accidente. Esto es, financiamiento para hechos consumados: un cáncer, un infarto, un brazo roto, una hipertensión... Sin embargo, hoy las empresas de esta industria están descubriendo que el verdadero tesoro escondido no está en vender un servicio para cuando el desastre llegue, sino en financiar los controles para evitarlo o reducirlo.

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En pocas palabras, el sector del seguro comenzó a voltear hacia la medicina preventiva, un concepto que tiempo atrás sólo era patrimonio de los organismos del Estado interesados en mejorar la eficiencia del gasto público en salud. Y si los seguros empezaron a considerar este nicho es porque otros jugadores entraron al mercado con la misma oferta amenazando su participación en un negocio que naturalmente les pertenecía.

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Las Instituciones de Seguro Especializadas en Salud o ISES son las empresas autorizadas para operar en este nuevo segmento de negocios llamado salud prepagada o salud administrada. Actualmente existen 13 compañías de este tipo, de las cuales sólo cuatro surgieron de compañías de seguros, tres de instituciones bancarias, cinco de grupos médicos y hospitales privados, y una cooperativa de origen colombiano que desembarcó en febrero. “Éste es el primer año en que todas las empresas participantes en el mercado concluyeron su proceso de autorización, y ya están constituidas como ISES”, sostiene un informe de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

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¿Cuál es en esencia su modelo de negocios? Bajo costo de ingreso, ya que por ley pueden constituirse con un capital mínimo de $5 millones de pesos y no tienen que formar reservas.

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“Mientras el seguro de gastos médicos mayores (el producto tradicional de las aseguradoras) es estrictamente un mecanismo financiero que reembolsa un gasto catastrófico, las ISES venden pólizas de servicios”, explica Eduardo Lara di Lauro, director de Milliman México Salud, compañía de origen estadounidense especializada en desarrollo de empresas de salud prepagada. En ese paquete, las ISES ofrecen una red de proveedores de servicios médicos (propia o subcontratada a terceros) para atención de lo que se conoce como primer contacto y diagnóstico. “Es una póliza curativo-preventiva, porque el objetivo es el mantenimiento de la salud”, explica Lara di Lauro.

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Al dar origen a estas nuevas empresas, el gobierno apostó por el desarrollo de una cultura de la prevención. Por ello, las obligó a ofrecer esos servicios de primero y segundo nivel de complejidad, es decir, los análisis de rutinas, chequeos, controles preventivos y de diagnóstico. Además, les impuso contar con programas de prevención y control estadístico sobre los servicios que proporcionan.

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Pero también las autorizó a participar de la parte más jugosa del mercado: el negocio de la alta complejidad (hospitalización especializada), que es un segmento valuado en unos $15,000 millones de pesos, en el que compiten directamente con el seguro de gastos médicos mayores.

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El mercado potencial de estas empresas está, en lo inmediato, en los 53 millones de afiliados al IMSS e ISSSTE que, a pesar de tener cobertura pública, en forma progresiva están comprando seguros privados para cubrir las necesidades de atención que el Estado no puede garantizarles con calidad y rapidez.

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Se calcula que cerca de cuatro millones de personas de este segmento ya tienen algún tipo de cobertura privada. Pero también hay otros 39 millones a los que no alcanza el Seguro Popular y que a pesar de tener como alternativa acudir a los hospitales de la Secretaría de Salud, por lo general terminan haciendo un gasto de su propio bolsillo.

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Los modelos
Según datos de la AMIS, a diciembre de 2004, las compañías del rubro ISES tenían una cartera aproximada de 223,446 asegurados y una prima de $832.84 millones de pesos, lo que representa poco más de 0.5% de las primas totales del sector asegurador y 5.5% de lo que suman las primas de gastos médicos mayores. Cuando en 1999 se lanzaron estas empresas, la expectativa del sector era afiliar a 5% de los mexicanos, actualmente apenas tienen 0.22% de la población.

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Esta brecha no es muestra directa del grado de eficiencia o potencialidad real del modelo, sino del mercado que en un inicio se preveía que iba a existir en función de una política de Estado, que finalmente no se concretó.

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En 1997, después de que se privatizaron los fondos de pensión, se vio la posibilidad de que la iniciativa privada participara en la provisión de servicios de seguridad social para el sector productivo, a efectos de continuar así con las reformas estructurales. En ese entonces, las empresas que se lanzaron al negocio de las ISES calculaban que alrededor de 70% de las cuotas que maneja el IMSS pasarían al sector privado. “El proyecto era que las empresas se comprometieran a hacerse cargo de los servicios médicos (de sus trabajadores) o traspasen el riesgo y contraten a una empresa para que lo haga”, relata Fernando Álvarez, director general de Supervisión del Seguro de Salud de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. El modelo buscaba replicar la experiencia de Chile, que se realizó con el sistema denominado Isapres, o en Estados Unidos mediante las HMO's, o en Colombia, donde se llaman EPS's. Todos son sistemas en los que los trabajadores o las empresas eligen libremente quién administra las cuotas destinadas a cubrir sus servicios de salud.

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Con este apetitoso mercado, diferentes grupos empresarios se alistaron para entrar al negocio, mientras el Poder Ejecutivo y el Legislativo se ponían de acuerdo para extender la reversión de cuotas. Al igual que las reformas fiscal, laboral y energética, el foxismo tampoco pudo pasar ésta.

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Así las cosas, la reversión quedó como un beneficio que actualmente sólo tienen los bancos y algunas empresas del norte del país, como Alfa y Femsa, cuyo nacimiento fue previó a la sanción de la ley de origen del IMSS.

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Ni lerdo ni perezoso, Banamex, con más de 60 años de experiencia en la prestación de servicios para sus empleados, le entró a las ISES con el fin de abrir la propuesta a todo el mercado. Así surgió Vitamédica (como filial de Seguros Banamex Aegon). Se le sumó a la tendencia Preventis (Bancomer), que recibió de Seguros Bancomer toda su cartera del ramo salud, y Salud Inbursa, del banco de Grupo Carso.

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“Es una prestación totalmente gratuita del banco. Podemos atendernos en el Hospital de México o el Santa Elena. Es mejor que un seguro de gastos médicos porque no pago nada, todo lo absorbe la empresa y no es sólo para casos mayores”, comenta Arturo, un empleado de Banamex que ahora confía la atención de su salud a Vitamédica.

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El cálculo de los bancos es que, tarde o temprano, parte del mercado cautivo del IMSS y el ISSSTE se trasladará a la atención privada, cuando finalmente se concrete la reversión de cuotas o bien por el paulatino deterioro del sistema público. Las estadísticas avalan la hipótesis, según la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) de 2000, 28% de la población ya acudía a servicios de salud privados en el primer nivel de atención. “Los bancos han visto los beneficios de un producto para llegar a un mercado que no puede comprar un seguro de gasto médico mayor”, dice Guillermo Gómez del Campo, consultor de McKinsey.

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La regiomontana Clínica Nova, que fue creada para dar salud a los empleados de Alfa, también se posicionó para el negocio en ciernes. “Estamos entrando al mercado abierto, abriendo las puertas del Hospital Clínica Nova a todos los regiomontanos a través de los servicios de SIS Nova, nuestra ISES”, explica un vocero de la institución con sede en Monterrey. “Nuestra experiencia se fundamenta en el trato cotidiano a más de 26,000 usuarios”, agrega.

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No se dejan
“Aun sin la reversión de cuotas, las ISES pueden ser negocio”, asegura Salvador Arceo, director general de la compañía Plan Seguro, que tuvo un incremento de 25% en primas contratadas durante el último año. “Nosotros le apostamos a crecer”, afirma. Junto a General de Salud, ING Comercial América y Grupo Nacional Provincial (GNP) forma la avanzada de las empresas del ramo seguros, que además de su típico producto de gasto médico mayor, están decididas a ir por el mercado de los servicios de salud integral, antes de que los nuevos jugadores se hagan fuertes.

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Médica Integral, la ISES de GNP, es la líder dentro de su sector. Tiene 36,000 afiliados y un volumen de primas que suma $132 millones de pesos. “Nuestro crecimiento es más bien lento. Se decidió que fuera así a partir de que no se dio la reversión de cuotas del Seguro Social, pero pensamos crecer independientemente de eso”, señala Héctor Rode, director de Médica Integral. Con una fuerza de ventas integrada por 200 agentes, vende mensualmente alrededor de 1,000 primas y su cartera ha crecido 80% en los últimos tres años.

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Una ventaja del modelo de negocio ISES es que “pueden modular los servicios”, señala Lara di Lauro, de Milliman. Ello supone poder armar el paquete agregando o quitando prestaciones, según sea el perfil de ingresos del cliente. “La compra de este tipo de seguros todavía no ha despegado, lo que debería dado el atractivo valor de la oferta”, opina Gómez del Campo. A su juicio, cuestiones de “desconocimiento, cultura, falta de promoción y de alcance de los canales de venta” influyeron en su escaso desarrollo.

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Las aseguradoras argumentan que aún se encuentran en una fase de capitalización y de recuperación de su inversión inicial. Mientras, están enfocando todo su marketing en convencer al cliente de la importancia de invertir en su salud cuando aún no está enfermo.

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“Si bien hay más conciencia por tener un seguro de gastos médicos, (éstos) todavía están dirigidos a las clases de alto poder adquisitivo”, sostiene Nilda Cabra, directora de Beneficios en Aon Risk Services.

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“Prácticamente por el mismo dinero se puede comprar una cobertura médica integral (plan ISES) que un gasto médico mayor, con el beneficio adicional que las ISES cubren consultas médicas preventivas, lo que las hace más atractivas para la administración de la salud familiar”, señala el especialista de McKinsey. Contratar una ISES, sin embargo, implica tener que resignar la elección del médico, ya que se puede optar sólo por algunos de los profesionales que ofrece la red de proveedores.

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Futuro a la vista
¿Gasto médico mayor o salud prepagada? ¿Cuál definirá la batalla? La estrategia de Médica Integral puede resultar un indicativo de la tendencia. Ser hija de una empresa aseguradora líder en la venta de gastos médicos mayores, con 30% de ese mercado, podía significar para esta ISES una ventaja al compartir una infraestructura ya establecida, pero también una limitante si se proponía competir por un mismo universo de asegurados.

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Para resolver el dilema, Médica Integral apostó a una diferenciación de mercado. “La prevención no era una demanda latente en el mercado pues se carece de esta cultura en México”, explican los directivos de la compañía.

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Lo realmente visible y que los impulsó a entrar al negocio era el gran desembolso que la gente hace en sus consultas médicas y medicamentos. “Vimos la oportunidad de poder atenderlos y proteger sus gastos en algo, con medicina privada”, dice Rode. “La intención era darle acceso a un producto de salud a un nivel socio económico que no quiere ir al IMSS y puede pagar una consulta particular”, explica.

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Las referencias cuantitativas sobran. Algunos cálculos de la industria hablan de que una familia de un estrato económico medio desembolsa al año en promedio $17,000 pesos en consultas médicas, chequeos, análisis y medicinas. Según la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), en México 55% del gasto en salud es de origen privado, 97% del mismo es gasto de bolsillo y el resto a través de la cobertura de un seguro privado. “Esto genera un mercado potencial cercano a los $150,000 millones de pesos. El mercado de los seguros de salud es significativo, hace falta mucho por atender”, apunta Lara di Lauro. “Se puede ver un escenario a medio y largo plazo donde si persisten estas ofertas diferenciadas, quienes valoren la libertad de elegir el médico seguirán optando por el gasto médico mayor, la gente que esté preocupada por la economía familiar estará dispuesta a sacrificar este beneficio y optará por un plan de salud”, considera Gómez del Campo, de McKinsey.

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Para Médica Integral, ese mercado disponible le nutrió una cartera que hoy está integrada por personas con ingresos de entre $16,000 y $ 35,000 pesos mensuales. 70% de sus clientes tiene entre 26 y 37 años y para ellos diseñó un producto –Integra Plus– que cuesta $5,700 pesos anuales.

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El mercado de las ISES está ahí: hay unas cuatro millones de familias que se ubican en ese segmento de ingresos medios. En los próximos cinco años, la ISES de GNP pretende dar cobertura a unas 650,000 familias.

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A decir de Lara di Lauro, el mercado va a madurar cuando las ISES “dejen de competir con gastos médicos mayores, se concentren en la prevención y el gasto médico menor”. El caso de Médica Integral da la evidencia. No sólo ubicó a la clase media como su mercado meta sino que creó un producto adecuado a sus necesidades, muy diferente al tradicional gasto médico mayor. Su seguro de salud integral es 30% más económico que el más barato seguro de gastos médicos de su casa matriz, GNP.

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Ofrecer esos precios es una ventaja que le da haber iniciado en punta, con una propuesta clara que está haciendo crecer su masa de afiliados. “No es lo mismo que se junten 10 personas para cubrir una operación a que se junten 1,000 para cubrir 10,000 operaciones”, reconoce Arceo, de Plan Seguro. En esta compañía, debido al aún pequeño número de asegurados, sus pólizas de salud llegan a ser hasta 50% más caras que la de gastos médicos mayores.

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Como todo negocio que recién arranca, es cuestión de tiempo. “La clave es que la masa de asegurados crezca para que aumente la distribución del riesgo y las primas bajen”, dice Arceo. Para lograrlo, las ISES deberán convencer a los mexicanos que el mejor negocio que pueden hacer es invertir para mantenerse sanos.

Con información de Nora Vasconcelos y Norma Lezcano.

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