La dosis masiva

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Norma Lezcano

“Los mexicanos tienen derecho a elegir su Presidente, ¿por qué no a su médico?”. La frase que hizo famosa el secretario de Salud Julio Frenk guió el debate sobre la salud en el equipo de transición de Felipe Calderón. Cuando hubo una conclusión, el presidente electo tuvo que escuchar a sus asesores: “Si no avanzamos hacia un sistema universal y con competencia entre prestadores, estaremos en graves problemas”, le advirtieron. El diagnóstico fue contundente, y el consenso sobre el tratamiento no tardó en llegar: dosis masiva de Seguro Popular hasta cubrir 40% de la población (incluyendo al segmento medio) y la libertad de atenderse en cualquiera de las entidades públicas o privadas de ser necesario.

Hacia allá se encamina la política de salud del nuevo sexenio, y podría ser el inicio de una inevitable reforma estructural del sistema. ¿Por qué? Calderón recibe un modelo de salud atacado por tres virus: ineficiencia, iniquidad y privilegios.

Pese a los millones que destina el Gobierno, hoy México es uno de los países que menos gasta en salud (6.1% del PIB, cuando el promedio en los países de la OCDE es de 8.5%). De ese total, más de la mitad (52%) sale del bolsillo de la gente. Es decir, 21,460 MDD al año de los presupuestos familiares se usan para pagar desde medicamentos hasta internamientos, sin ninguna asistencia por parte del Estado. A la vez, del gasto que corre por cuenta del gobierno, 9.5% se destina a cuestiones administrativas (contra 0.4% en Suecia o 2.5% en Canadá). Y algo más: 70% de las cirugías diferidas en el sistema se deben a razones no clínicas (desde la falta de gasas, de energía eléctrica y hasta problemas de quirófanos), según la propia Secretaría de Salud.

Esto derriba varios argumentos que impiden reconocer los reales síntomas de la enfermedad que padece la salud pública. “El gasto en salud ya está privatizado, más privatizado que esto ya no puede ser”, dice con ironía Alejandro Hope Pinson, especialista en políticas públicas de Grupo Economistas y Asociados (GEA), que ha presentado un proyecto de modelo de salud en el Congreso. Lo que ha sucedido hasta hoy es una privatización silenciosa y descontrolada, inducida por un modelo público en crisis que hasta ahora resistió los cambios. ¿Consecuencias? “Iniquidad en el acceso y desprotección financiera de grupos altísimos de la población”, señala Hope.

Cerca de 40% de la población más pobre es la que, principalmente, está obligada a gastar de su bolsillo. Es el segmento llamado técnicamente ‘sin derechohabiencia’, o ‘a la buena de Dios a la hora de enfermarse’. Allí están los trabajadores informales, independientes, rurales y desempleados. Sin embargo, ahí no terminan las inconsistencias. De la población del segmento medio, 45% supuestamente cubierta por el IMSS e ISSSTE (y hasta con doble afiliación) también ponen de su bolsa en forma creciente. La última Encuesta Nacional de Salud, de 2005, demostró que 49% de quienes tributan a algún tipo de seguro público había recurrido a un médico no gubernamental. Algo anda mal.

“Lo primero que quedó bien claro es que hay que trabajar por los más necesitados porque sino este país va a estallar”, comenta José Ángel Córdova Villalobos, médico cirujano, ex presidente de la Comisión de Salud en la Cámara de Diputados y quien lideró los trabajos del equipo de transición de Calderón. La conclusión no es osada. La franja de población sin cobertura no sólo es enorme sino que también comienza a poner en riesgo a los 45.1 millones amparados por el Seguro Social y el ISSSTE.

“En 2004, el IMSS dedicó más recursos al pago de pensiones y jubilaciones de sus trabajadores que a la compra de medicamentos y materiales de curación” indica el documento titulado ‘Hacia un nuevo modelo institucional y financiero de la salud en México’ elaborado por GEA. “No se está asumiendo ningún costo político y los servicios se están deteriorando”, afirma Héctor Ávila, jefe del Departamento de Salud de la Universidad Iberoamericana. “Echan a los empleados que denuncian la falta de medicamentos y los funcionarios se sienten indignados, pero la realidad es así”.

De continuar la tendencia actual, y a pesar de las reformas recientes (como la de la Ley del IMSS para limitar el uso de las cuotas para pagar las pensiones y las jubilaciones de los trabajadores), el gasto por afiliado del Instituto se reducirá 80% para 2025. “Mucho antes de que se llegue a ese punto se verá una revuelta de los derechohabientes por la degradación de la calidad del servicio”, coinciden Hope y Córdova.

A principios de noviembre, el gobernador de Aguascalientes, Luis Reynoso, dio una señal en ese sentido. Según Reynoso, el Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo de esa entidad ‘trabaja saturado’, como consecuencia de una demanda 25% superior a su capacidad total, que se origina en pacientes derivados por el ISSSTE y el IMSS.

“No podemos tener cinco seguros similares y todos con deuda”, afirma Misael Uribe, director general de Médica Sur y uno de los cuatro candidatos a ocupar la Secretaría de Salud. “El Seguro Social y el ISSSTE tienen deuda, en Pemex se gasta per cápita el doble de lo que se gasta en el Seguro Social y cuatro veces más que en el Seguro Popular. Sin duda, tantas ventanillas encarecen el servicio médico”.

Sólo el ISSSTE requirió este año de una transferencia de 32,000 MDP para cubrir el pasivo de sus pensiones. En ausencia de una reforma, el subsidio llegará a los 100,000 MDP para 2018, calcula GEA. Ese monto es todo lo que tendrá en 2007 la Secretaría de Salud para todo el sistema público.

Aunque no puede hacer una cirugía mayor de inmediato, Calderón asumió que a este problema o le da anticuerpos ahora o ya no controlará las consecuencias. La plataforma para empezar el tratamiento es el Seguro Popular (SP). Hubo dos razones para eso: “El Seguro Popular no es un programa de Gobierno, es una Reforma de Estado que tiene sustento jurídico”, explicó a Expansión Julio Frenk en un cuestionario por escrito. Es decir, su financiamiento -actual y proyectado- está amarrado por la Ley General de Salud. Por otro lado, al diseñarse la ingeniería administrativa del SP, “se ha tenido cuidado para no crear otro monstruo burocrático”, explica Córdova, otro de los candidatos a la cartera de Salud. Hoy el gasto administrativo del SP implica 3% de su presupuesto asignado (18,000 MDP en 2006, 23% del presupuesto total para el sector de salud pública).

“Es una extraordinaria herramienta, es como un tercer seguro público”, afirma Eduardo Lara, de la consultora Milliman México, especializada en cálculos actuariales para el sector. “Si a futuro el Seguro Social va huelga para oponerse a las reformas el gobierno podrá decir al sindicato: ‘vete a huelga, yo ya tengo otra infraestructura organizada’”, opinó. Hoy cada estado cuenta con un hospital de SP y una subred de centros de salud asociados, y está previsto construir hospitales de alta complejidad (Tamaulipas, Culiacán, Chihuahua y Guanajuato) que atenderán a cuatro regiones del país.

Así las cosas, la gran apuesta de Felipe Calderón es hacer base en el Seguro Popular, que hoy atiende a 5.1 millones de familias pobres y empezar a migrarlo hacia arriba (segmentos medios de la población) para terminar cubriendo a 10 millones de familias o 40 millones de personas para 2010. Una estrategia que cuenta con el aval de buena parte de la comunidad académica y representa una continuidad de la herencia dejada por Frenk.

Popularizar la salud
Xóchitl María, una jovencita que vende gorditas y aguas frescas en el Zócalo del DF, tendrá a su primer bebé en la próxima primavera. “Me van a ayudar mis padres y mis suegros, y ojalá me reciban en el hospital de mi colonia”, afirma.

Desde 2007, todos los bebés como el de Xóchitl, que provengan de una familia sin cobertura, tendrán de manera automática una nueva versión de Seguro Popular, con unas 264 prestaciones médicas de prevención y tratamiento (10 más que el SP tradicional). Estos niños “tendrán derecho a la atención de todas las enfermedades que puedan tener, sin pagar recursos complementarios”, refiere Córdova, quien participó en este diseño. Se beneficiaría a 500,000 nuevos mexicanos en el primer año. Los niños que nazcan en familias que ya son acreedoras del SP tendrán las prestaciones adicionales que hasta ahora no estaban contempladas. Además de esta propuesta para nuevas generaciones, el gobierno de Calderón quiere subir al Seguro Popular a 1.7 millón de familias anuales para completar 10 millones de familias en 2010. Para eso, el Congreso deberá garantizarle presupuesto, respetando lo previsto por la Ley General de Salud.

Pero, no sólo se trata de los recursos que financian los servicios, sino también la ampliación de la infraestructura, la dotación de insumos y medicamentos, además de la contratación de personal médico y de enfermería. “En 2007, los recursos para el SP deberían crecer a unos 30,000 MDP”, indica Córdova. Eso sería 12,000 MDP más que en 2006 y se llevaría 28% del presupuesto total de Salud. “Es una premisa fundamental, si el avance en los recursos no se respeta será difícil”, reconoce Córdova.

La esencia de esta política radica en dos aspectos que no aparecen explícitos públicamente. “Se está gestando un seguro de alcance universal, eso implica un cambio: que el derecho a la cobertura esté vinculado a la condición de ciudadano y ya no a la de empleado”, explica Hope, de GEA. Eso cambiaría estructuralmente el modelo del IMSS y el ISSSTE, que otorgan el derecho a la salud sólo a quienes tienen un empleo formal.

La evolución que sufrió el mercado laboral y la economía en general dejó fuera a la mitad de la población. Lo peor es que encubrió un sesgo regresivo del acceso a la salud, ya que 60% del gasto del ISSSTE es para afiliados con ingresos medios y altos, mientras en el IMSS el porcentaje llega a 40%. Revertir eso, en una sociedad donde el 10% más pobre gana 32 veces menos que el más rico, será un paso clave para Calderón si quiere garantizar la gobernabilidad.

Pero, además, está el segundo aspecto importante que entraña esta estrategia: la portabilidad del derecho. Es decir, la libertad de elegir que generará competencia entre los prestadores (farmacias, clínicas, hospitales, médicos, laboratorios) del sector público y entre éstos y sus pares del sector privado. Un esquema que ya aplican otros países como Inglaterra, Dinamarca, Canadá y Francia.

“En el sistema que se está creando, y esto se verá más claramente en 2010, no importará dónde cotice el paciente”, explica Lara, de la consultora de Milliman. “Un afiliado del SP podrá atenderse en una clínica de la Secretaría de Salud, en una del Seguro Social o la de la esquina de su casa, si trabaja como prestadora del Estado”. Será una verdadera herramienta financiera que seguirá a la demanda generando competencia en la oferta, pues el recurso para ese afiliado será derivado al servicio médico que él elija. El SP ya empezó a actuar de este modo permitiendo que sus afiliados compren medicamentos en farmacias privadas. “Además, en algunas poblaciones, donde no existe infraestructura sanitaria pública pero hay un médico que trabaja en forma privada y lo hace bien, se subrogan los servicios dado que la ley lo permite”, explica Córdova.

Este mundo en el que la iniciativa privada comenzó a participar dentro del sistema público es algo aún impensado para ‘el planeta IMSS/ISSSTE’, donde a riesgo de que se abandone a un paciente por falta de servicios, éste no puede acudir a otro prestador que no sea el de su sistema. ¿Cuánto más puede sobrevivir una entidad que concentra financiamiento y prestación bajo el mismo techo?

Volver a los orígenes
Tal vez pocos lo recuerden, pero cuando se concibió el IMSS, allá por 1943, el modelo era el de un broker de seguro, un mayorista entre el paciente y el servicio médico. No nació teniendo clínicas, hospitales y menos aún guarderías y teatros. Esta estructura se fue creando con el paso de los años y terminó responsabilizando a una cuota obrero-patronal que ahora, dada las condiciones de competitividad de la economía, encarece la creación de empleo.

Volver a las fuentes es algo que ronda la mente de varios (gobierno, iniciativa privada, analistas) a excepción de los sindicatos. Esto es separar el financiamiento de la prestación de los servicios. “Un fondo general de impuestos para financiar la salud sería lo mejor. Se necesitan varios años y reformas, pero es hacia allá hacia donde se tendería”.

De acuerdo con esta perspectiva –compartida por la consultora Milliman y GEA– el sistema público debería conducirse finalmente hacia un seguro único, básico y universal, financiado con impuestos generales. Por encima de esa prestación, cada ciudadano financiaría los adicionales, o en acuerdo con la empresa para la cual trabaja o el propio SP, si su situación económica lo demanda. Uno de los sistemas públicos de salud más prestigiados es el del Reino Unido, cuyo presupuesto se alimenta de 82% de los impuestos generales del país, emplea a un millón de europeos (el mayor empleador del bloque) y da cobertura universal y gratuita a 59 millones de personas en Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte.

Más cerca todavía, está el modelo canadiense, que se financia en 70% de recursos públicos provenientes de los niveles federal y provincial, y donde el sector privado provee casi todos los servicios.

Parte de estos aspectos es lo que pretende aplicar el Seguro Popular en México. Tomando como referencia las prestaciones que hoy ofrece esa cobertura, el modelo propuesto para el próximo sexenio implicaría que todo ciudadano mexicano tenga disponibles 8,000 pesos anuales para necesidades de primer nivel de atención (como chequeos de rutina, gastritis, gripas o infecciones menores) y ciertos gastos para padecimientos más complejos. Debería pagar de su bolsillo las coberturas de alta especialidad, intervenciones e internaciones, lo cual le demandaría invertir en un seguro privado de entre 12,000 y 18,000 pesos anuales.

Según cálculos de GEA, un modelo así cuesta 1.7% del PIB, y para moverse hacia allá, “se deberían sustituir las cuotas obrero-patronales por impuestos generales”, señala Alejandro Hope, de GEA. Los fondos disponibles serían canalizados a través de cinco tipo de mayoristas: el Seguro Popular, el IMSS e ISSSTE (en roles exclusivos de financiadores), compañías de seguro tradicionales y las Instituciones de Seguros Especializados en Salud (ISES). A su vez, todas estas entidades contratarían servicios a prestadores médicos públicos y privados y a farmacias públicas y privadas, certificados por el Estado para garantizar calidad y precios eficientes.

Desde la perspectiva de la medicina privada, lo fundamental a futuro es distinguir los roles de acuerdo con lo que cada cual sabe hacer mejor. “El Estado debe financiar y regular; en prestación debe estar el sector privado”, asegura Uribe, de Médica Sur. Como en otros sectores económicos, a su juicio, “la elección de quien demanda salud podría mejorar la competencia y la calidad”.

El final de ese camino no está a la vuelta de la esquina. Algo imprescindible para llegar a este esquema son las reformas del sistema de pensiones, fiscal y laboral. “A partir de un gran acuerdo social se debe construir un sistema de protección social fundado en la condición de una persona como ciudadano y no como trabajador”, señala Hope.

Esto supondría adaptar un modelo de estilo europeo que aliente la flexibilidad a cambio de un piso mínimo que otorgue cierta seguridad al ciudadano frente a los vaivenes del mercado. “Se debe contemplar no sólo un seguro universal de salud sino uno de desempleo, que vaya de la mano de programas de capacitación y reinserción laboral”, explica el especialista de GEA. Algo de eso ya están haciendo los partidos social demócratas europeos. Para aplicarlo en México se requiere algo más que arremangarse la camisa. ¿Hasta donde llegará la audacia y las posibilidades reales del próximo sexenio? Cada vez falta menos para verlo.

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