7 claves para cobrar un seguro médico

Un accidente de mediana intensidad o una complicación médica común como una apendicitis pueden implicar costos de hospitalización que van de los 10,000 a los 750,000 pesos, según cifras de la aseguradora Mapfre .

En estos casos, contar con una cobertura de gastos médicos mayores puede ser un gran aliado para hacer frente a los gastos; sin embargo, un error frecuente es no conocer las especificaciones de la póliza que se contrató.

En México, el porcentaje de población que cuenta con seguro de gastos médicos particular apenas roza el 5% de acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), la mayoría otorgado como prestación laboral.

A este respecto, el último estudio sobre tendencias de beneficios a empleados de Metlife afirma que uno de cada cuatro trabajadores mexicanos estaría dispuesto a completar el pago de coberturas de vida y salud para tener una red de protección en caso de algún imprevisto médico.

 "Si ya cuentas con una cobertura, existen algunos pasos básicos al enfrentar un imprevisto, los cuales deben conocerse antes de hacer válido el seguro", explica Salvador Gómez, director de negocio privado de MetLife, toma nota:

1. Confirma las formas de indemnización de tu póliza. La aseguradora puede pagar directamente al médico o al prestador de los servicios, los gastos que se deriven de la atención que te proporcionaron. Todos los seguros ofrecen esta opción llamada Pago Directo, que aplica cuando el asegurado notifica a su compañía de seguros de su internamiento y el hospital y médico tratante pertenecen a la red de la compañía.

La segunda vía es cuando estos no pertenecen a la red o cuando no hay internamiento. En estos casos el asegurado paga directamente a los prestadores de servicio y posteriormente ingresa la solicitud de Reembolso a la aseguradora, que restituirá gran parte de los gastos erogados de acuerdo a la cobertura con la que cuente la  póliza y los tabuladores establecidos en la misma.

2. Utiliza los servicios de la red de médicos y hospitales que contrataste en tu póliza. Esto te garantiza que en caso de un padecimiento que requiera de internamiento, tu compañía de seguros podrá efectuar el pago a los prestadores de servicio; en caso de reembolso reducirás al mínimo la opción de pagar gastos extras no considerados en tu póliza (como honorarios adicionales, recursos hospitalarios o procedimientos médicos no incluidos).

3. Ten clara la suma asegurada que contrataste. La suma asegurada es la cantidad máxima que está obligada a pagar la compañía aseguradora en caso de una eventualidad prevista en el contrato de seguro, ésta debe estar señalada en la carátula de la póliza.

4. Considera que tendrás que pagar el deducible y el coaseguro. El deducible es la cantidad inicial fija establecida en la póliza, con la cual participa el asegurado en los gastos ocasionados por cada evento. Cuando los gastos por un siniestro exceden el deducible establecido, entonces entra la aseguradora. El coaseguro es el porcentaje establecido en la póliza como participación del asegurado en exceso del deducible.

Por ejemplo, si tienes una póliza con una suma asegurada sin límite, un deducible de 10,000 pesos y un coaseguro de 10% y enfrentas una hospitalización que cuesta digamos 76,000 pesos.

El proceso para calcular lo que pagarás es descontar el deducible, por lo que quedan 66,000 pesos. A eso, se le calcula el 10% de reaseguro y tú debes pagar entonces los 10,000 del deducible y los 6,600 de reaseguro, tu compañía aseguradora correrá con el resto (59,400 pesos)

5. Reúne la documentación mínima. Debes tener a la mano: facturas del hospital, recibos de honorarios médicos, facturas de farmacias con receta emitida por el médico tratante, estudios de laboratorio médico así como su interpretación, los formatos debidamente llenados y firmados que tu compañía tiene para presentar las reclamaciones, etcétera. Es importante resaltar que estos comprobantes deben tener los requisitos fiscales correspondientes. Además, debes considerar el expediente clínico y las copias del acta del Ministerio Público, en caso de que éste hubiera intervenido.

6. Ten en cuenta las cláusulas sobre padecimientos preexistentes. Este concepto se refiere a aquellos padecimientos por cuyos síntomas o signos se haya realizado un diagnóstico que señale que dicho padecimiento tuvo inicio en fecha anterior a la contratación de la póliza, o bien, que se hayan erogado gastos antes del inicio de la cobertura.

7. Verifica para qué conceptos aplica el periodo de espera en tu seguro de gastos médicos. Esto se refiere al plazo en el que no se amparan ciertos riesgos , pero que posteriormente, una vez transcurrido el tiempo que se establece para cada uno de ellos, quedarán cubiertos por el seguro. Por ejemplo para embarazo el tiempo de espera por lo general es de 10 meses, es decir, durante estos primeros meses con la póliza, no se cubre, pero a partir del onceavo mes sí.

Por su parte, la aseguradora Mapfre advierte que existen aspectos que pueden invalidar una póliza y no debes perder de vista.

* Que los padecimientos hayan sido diagnosticados antes de la contratación de la póliza.

* La presencia de malformaciones o padecimientos congénitos.

* Que las lesiones tratadas se hayas producido a consecuencia del efecto del alcohol, drogas o autoinflingidas (intentos de suicidio).

* Que las lesiones sean por practicar algún deporte (a menos que la cobertura lo incluya).

* Que el tratamiento que se quiere amparar sea estético.