Seguros Médicos. Y... ¿dónde está el
Con pocos clientes y mucha incertidumbre se estrenará el nuevo mercado de atención y previsión médica, a través de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES). El próximo año será de prueba para éstas, y de su éxito económico dependen no sólo el resto de las empresas de servicios complementarios de salud, sino una posible solución para las dependencias de seguridad social del Estado. En el país, sólo 3.5% de los 100 millones de habitantes cuentan con algún tipo de seguro médico privado, mientras que 59% de la población se ampara en el sistema estatal (IMSS e ISSSTE).
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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), México ocupa, entre todos los países del orbe el lugar 153 en cuanto a previsión financiera de la salud. Para reducir el riesgo que marca este índice, el gobierno decidió reestructurar el sistema de salud privado mediante las ISES.
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Estas instituciones ofrecerán pólizas para atención médica preventiva, básica y de especialidades medias a sus asegurados, sin esperar a que, como ocurre en los planes tradicionales de Gastos Médicos Mayores (GMM), se presente la enfermedad para indemnizar al contratante por la pérdida económica sufrida.
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La medida gubernamental ha sido aplaudida por hospitales, aseguradoras y demás prestadores de servicios de salud privados, excepto por un detalle que les preocupa: el número de clientes potenciales que las ISES podrán atender.
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El nuevo orden en salud
Cuando en diciembre de 1999 el Congreso reformó la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, con el fin de crear las ISES, muchos pensaron que se abriría la caja fuerte del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). Hasta ahora se equivocaron.
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Si se produjera tal apertura, la medicina privada podría repartirse parte del jugoso pastel de 47 millones de derechohabientes del IMSS, a través de la subrogación de servicios (contratación de particulares para que sustituyan al Instituto en su función de brindar la atención médica a sus asegurados) y la reversión de cuotas (devolver los aportes para que las propias empresas contraten a sus proveedores de servicio médico).
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Sin embargo, los de las ISES "son seguros totalmente privados. Nada tienen que ver con la cuestión de la seguridad social", afirma Ignacio López Merlo, director adjunto de Valores y Seguros de la Secretaría de Hacienda.
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Antes de la reforma operaban en el país nueve aseguradoras que ofrecían pólizas de salud , así como una treintena de administradoras de servicios médicos, la mayoría de ellas de influencia regional. Las aseguradoras estaban reguladas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) en cuanto a su funcionamiento y respaldo financiero, pero las administradoras –que cobraban una suma adelantada por un servicio a futuro– no tenían ninguna obligación parecida.
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La ausencia de una regulación específica para las administradoras –explica Fernando Álvarez del Río, director de supervisión de Seguros de Salud de la CNSF– propició no sólo competencia desleal con las aseguradoras, sino que en más de una ocasión aquéllas no contaron con recursos financieros para enfrentar las enfermedades de sus clientes.
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Bajo las actuales reglas, toda empresa o administradora de salud que opere sistemas de prepago deberá, por ley, constituirse como ISES y tener un capital de reserva mínimo de $6 millones de pesos. En cuanto a las aseguradoras, tendrán que crear una empresa exclusivamente dedicada a la administración de servicios de salud.
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Las ISES estarán vigiladas por la CNSF y la Secretaría de Salud, mediante la ayuda de un contralor médico –contratado por las aseguradoras– que reportará sus resultados bimestralmente a ambas autoridades.
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Con esto, el mapa de la salud privada se modificará por completo: las administradoras, hospitales y redes médicas que no soliciten su conversión a ISES, podrán seguir operando, pero sólo como proveedoras de estas últimas instituciones, relata Julio Verduzco, director de Mediplan. Y las aseguradoras que no quieran formar una ISES deberán ceder su cartera a las instituciones que sí se constituyan como tales.
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Otra opción para las administradoras es que continúen funcionando pero sin cobrar por adelantado como lo hacen ahora, y solamente facturen por los servicios ya realizados. Los médicos que no pertenezcan a redes o administradoras podrán trabajar como siempre ofreciendo consultas a particulares.
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Arturo Barriga, director de Sistema de Atención Médica Familiar Especializada (SAMFE), una administradora con base en Guanajuato, sostiene que el éxito del nuevo esquema es necesario no sólo para sostener al resto de las instituciones privadas de salud, sino también para aligerar la responsabilidad que tiene el sector público en los servicios médicos.
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En las oficinas de Hacienda reposan 15 solicitudes de constitución de ISES: siete son de compañías de seguros y el resto corresponden a hospitales y administradoras de servicios de salud. Las aprobaciones ya se dieron, asegura Álvarez Del Río, y las ISES estarán operando "antes de que termine el año".
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En busca de pacientes
La Secretaría de Hacienda y la CNSF aseguran que el gobierno consideró la viabilidad de las empresas antes de modificar la ley. Sin embargo, buena parte de las compañías aseguradoras creen que, tal como fue aprobada esa normativa, el futuro económico de las nuevas instituciones de salud es toda una incógnita para ellas.
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Las previsiones gubernamentales se basan en que 90% del gasto privado en salud se ejerce mediante el "pago de bolsillo", una práctica que podría cambiar si se estimula la previsión financiera (en 2000 esa cifra representó 2.5% del Producto Interno Bruto, alrededor de $135,000 millones de pesos).
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Joaquín Angulo, director técnico de salud de Comercial América, estima sin embargo, que el mercado de las ISES no será mayor al que actualmente tienen las aseguradoras en sus pólizas de GMM, accidentes y salud.
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Según la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), en junio de este año existían 3 millones de asegurados en GMM, mientras que las pólizas de los llamados seguros de salud –que en breve serán absorbidas por las ISES– amparaban a poco más de 500,000 personas, en su mayoría empleados bancarios y de compañías grandes que desde hace varias décadas están bajo el régimen de subrogación y reversión.
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Monterrey New York Life decidió no crear una ISES porque considera que las pólizas de GMM ya son suficientes, sobre ellas hay certidumbre para los próximos cinco a siete años y son las de mayor crecimiento, con más de 20% anual; además, en el país no existen estadísticas de morbilidad confiables, dicen, para calcular adecuadamente el riesgo de los nuevos seguros.
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"Las ISES son maravillosas como idea, porque tienden a socializar la medicina, pero tenemos la duda de cómo funcionarán", comenta Antonio Porras, director comercial de la firma.
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En Seguros Tepeyac la evaluación fue similar. La compañía rehusó entrar al nuevo esquema –dice Lila López, subdirectora técnica de vida– debido a que las noveles aseguradoras tienen un mercado potencial muy pequeño, y a que mantener una infraestructura que permita dar un servicio médico adecuado les resulta demasiado caro.
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Angulo parece apostar al nuevo sistema, pero basado en la esperanza de que la subrogación y reversión del IMSS finalmente se abra a todas las empresas (hasta ahora sólo pueden utilizar estos esquemas las que tienen autorización expresa para ello). "Las autoridades deben perder el miedo a la reversión", opina el ejecutivo de Comercial América.
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Si se acepta su llamado, sus cálculos indican que en 10 años el número de pólizas aumentaría a unos 2.5 millones que, al sumar la atención de titulares y sus familias, permitiría asegurar a más de siete millones de personas. En cambio, de no autorizarse la reversión de cuotas a todo mundo habría una barrera muy fuerte para la consolidación de las ISES, pues al tener tan poco mercado varias de ellas podrían desaparecer.
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Camino propio
Héctor Rodé, director de Médica Integral GNP (de Grupo Nacional Provincial), no comparte esa visión: "Es un error suponer que el único camino posible para las ISES es la subrogación o la reversión." Estima que 90% de la población gasta en salud privada.
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Médica Integral funciona desde 1992 con un esquema similar al de las ISES. A pesar de rumores que han indicado la posibilidad de que GNP se desprenda de esta subsidiaria, Karina Avlear, subdirectora de mercadotecnia del grupo, lo desmintió expresamente.
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José Luis Llamosas, presidente de AMIS, concuerda en que existe un gran mercado para que las aseguradoras puedan dar servicios complementarios a los que hoy en día ofrecen el IMSS o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). La oportunidad, dice, está en las clases medias, y bajas incluso, que puedan adquirir el servicio a través de las empresas en que trabajan.
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Verduzco, de Mediplan, señala que hacer rentables las pólizas de salud requiere altos volúmenes de afiliación. Calcula que de cada acción que se realiza por un seguro de GMM, existen al menos 20 para los de salud, pues casi la totalidad de los asegurados utilizan el servicio.
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La necesidad del volumen también se justifica por el bajo margen de utilidad. De cada peso que se paga en una póliza de salud, al menos 80 centavos se reparten entre los proveedores de servicios, (40% a los médicos y sus ayudantes, 20% a farmacias y 20% en servicios de diagnóstico); de 14 a 15 centavos se destinan a la administración, y del resto, se toma una parte para mercadotecnia y otros. Al final de cuentas el margen neto de las empresas es de 1% a 3%.
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La parte oscura
El nuevo mecanismo también tiene sus defectos. José Juan Ortega, presidente del Colegio de Médicos Lasallistas, alerta que, si bien su gremio no está en contra de que existan las ISES, pretenden revisar sus reglamentos, porque sus encuestas a pacientes y médicos dentro del sistema asegurador muestran que, por ejemplo, 68% de los galenos tuvieron que modificar sus protocolos de atención por presiones de las compañías de seguros, mientras que 90% de los usuarios prefieren consultar un médico de su elección, en vez de los propuestos por las compañías.
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En la práctica, los facultativos se ven obligados a "optimizar" costos en estudios de laboratorio o días de hospitalización. Las aseguradoras premian este "ahorro" mediante bonificaciones económicas. El problema es que el paciente ve deteriorada la calidad de su tratamiento y puede redundar en demandas contra el doctor.
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Ante estos cuestionamientos, Llamosas sólo comenta que la práctica médica es responsabilidad del galeno y que sus protocolos están diseñados para dar la mejor calidad en salud. Además, las aseguradoras sólo pueden responder por los profesionistas con los que trabajan, dice.
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El sistema de salud privado tendrá en 2002 un año de difíciles pruebas. Lo cierto es que depende de las aseguradoras, y de su habilidad para manejar las ISES en el próximo lustro, que en México la medicina privada se consolide como una verdadera alternativa para atender a la salud de la población.