Con vitaminas legales negocios saludable

Las administradoras de servicios de salud vuelven a la batalla. Con una nueva ley, la eventual subro
Lucía Pérez-Moreno

En el presente año los grupos extranjeros muestran un inusual interés por el sector privado de salud mexicano. Así lo demuestra la experiencia de Eduardo Brime, gerente general de Servicios Administrativos Médicos. Primero tuvo contacto con el representante de un gran consorcio que analiza la posibilidad de abrir 25 hospitales. Después, una empresa estadounidense le propuso hacer una alianza. “No estarían buscando socios en México si no tuvieran claro las perspectivas del negocio”, dice.

- Conforme entra en crisis el sistema público y crece la población, la oferta de servicios de salud se vuelve insuficiente. “Cualquier país que está cerca de los 100 millones de habitantes es un mercado interesante”, dice Brime. De acuerdo a estimaciones del sector privado, la población económicamente activa (PEA) no asegurada era de 24.2 millones de personas en 1999, 58.3% del total.

- Actualmente, el costo de la medicina privada en México representa 2% del Producto Interno Bruto (PIB) y una cantidad similar es manejada por el sistema de salud pública. Pero en pocos años, esta relación podría invertirse a favor de la medicina privada, si se rompe el monopolio de estado, como lo plantea la reforma al seguro social, y si se desarrollan nuevas alternativas para atraer más personas a los servicios de salud de los particulares.

- Tan sólo la expectativa de subrogar parte de los servicios médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) –es decir, concesionar a privados la prestación de los mismos–, abriría un mercado de más de $1,000 millones de dólares en el mediano plazo, de acuerdo a estimaciones de la firma financiera Merrill Lynch. Por ahora, el aumento más fuerte en la demanda de servicios de salud proviene de la franja fronteriza donde se aglutina más de un millón de trabajadores que no cuentan con servicios adecuados. “Ese es un mercado impresionante y poco explotado”, dice Brime.

- El interés de compañías extranjeras por invertir en el sector de salud privado en México se debe no sólo al crecimiento del mercado, sino al cambio de las reglas. A partir de este año, el Tratado de Libre Comercio para América del Norte –TLCAN– permite a las aseguradoras de Norteamérica invertir sin restricciones en el sector de salud privado, a través del esquema de las compañías conocidas como administradoras de servicios de salud.

- Estas empresas, en inglés denominadas HMO'S (Health Maintenance Organizations), ofrecen servicios médicos prepagados –propios o contratados– y algunas venden también pólizas de coaseguro para cubrirse de grandes siniestros. Durante cerca de 20 años, operaron fuera de la ley porque no tenían facultades para subcontratar servicios, lo cual hacían de todas maneras.

- Por ahora este mercado está en pañales. El doctor Alejandro Díaz de la Vega, director del Centro de Prevención Cardiovascular, afirma que estas compañías se han desacreditado en México debido a su errática operación. “Muchas simplemente desaparecen”, dice.

- Manuel Aguilera, director de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas –CNSF– reconoce que la ley era una “camisa de fuerza” para ellas. El vacío legal provocó que grandes administradoras como las desaparecidas Medassit y Harvard dejaran colgados a muchos clientes y proveedores de servicios. “Todo el sector médico hospitalario se quejaba de su operación”, dice Brime. Esto obligó a las autoridades a revisar la Ley General de Instituciones de Seguros para garantizar que tuvieran suficientes reservas para operar.

- Mario Caparroso, corredor de Seguros Monterrey-New York Life, afirma que estas empresas operaron en un mercado de alta siniestralidad pero sin recursos para cubrirse. La apuesta de cualquier administradora de servicios médicos que desee prosperar es crecer rápidamente, lo cual muchas no pudieron hacer. “En el mercado de las administradoras son importantes los grandes números pues si no logran reunir suficientes reservas corren el riesgo de venirse para abajo en caso de un siniestro grande”, dice Caparroso.

- Seguros con ISES
A partir de este año, las administradoras serán vigiladas mucho más de cerca, al menos en el plano financiero. La entrada en vigor el pasado 31 de diciembre de 1999 de la Ley de Instituciones y Sociedades Mutualistas obligará a las empresas que venden servicios prepagados de salud a tener un mínimo de reservas. Estas compañías se convierten jurídicamente en Instituciones de Seguros Especializadas en Salud –ISES–.

- Aguilera afirma que la nueva ley impulsará un crecimiento más sano y ordenado de este mercado. Sostiene que es difícil calcular cuánto dinero mueven las ISES en México, pues apenas empiezan a ser reguladas. Sin embargo, está convencido de que el auge de este negocio está a la vista. Su pronóstico es que dentro de cinco años, en valor, aportarán cerca de 2% del PIB. A la fecha, todo el sector asegurador mexicano representa 1.7% del PIB.

- El primer gran jugador en el mercado de las ISES es Grupo Nacional Provincial (GNP), cuya subsidiaria Médica Integral es líder en servicios médicos prepagados. Empezó vendiendo seguros de gastos médicos menores –que permitían a los usuarios ir con ciertos médicos a cambio de una tarifa controlada–, y en marzo de 1999 construyó su primera clínica. Actualmente ya cuenta con cuatro, tres en el Distrito Federal, una en Monterrey, y su objetivo es llegar a 25 centros similares.

- Médica Integral ofrece una atención que maneja desde farmacias, hasta laboratorios, rayos X, ultrasonidos, fisioterapia y consultas con médicos de cabecera. Su meta es resolver 80% de las necesidades médicas en estas clínicas. Para intervenciones quirúrgicas tienen convenios con hospitales. En todo el país atiende cerca de 50,000 afiliados de empresas y 3,000 individuales, tanto en red como en sus clínicas. La empresa espera llegar a 300,000 clientes para finales de esta década. Al decir de algunos analistas, a esta administradora es a la que menos mal le va.

- Las demás aseguradoras todavía no han invertido grandes cantidades en el ramo de la salud. La número uno del país, Seguros Comercial América, adquirió parte de Médica Sur, pero a la fecha el servicio de medicina prepagada se ofrece básicamente a través de convenios con clínicas y hospitales. Génesis, especializada en vida, tiene un plan similar al de Comercial América.

- Sin embargo, hay grupos extranjeros que sondean el mercado, tal como lo confirma Brime. El gigante de seguros médicos Aetna International analizó la posibilidad de instalar una administradora en México, cuando era socio de Bancomer en Seguros Monterrey. Actualmente, esta aseguradora se encuentra en dificultades financieras.

- Metropolitan Life, que opera en México a través de Génesis, también está interesada en entrar al mercado mexicano de las ISES. La estrategia de este último grupo es ofrecer pólizas de gastos médicos baratas para reunir clientela. De acuerdo a Marco Caparroso, todas las compañías de seguros que operan en el ramo de vida en México tarde o temprano abrirán sus propias administradoras. “Quienes no lo hagan verán acotado su mercado”, dice.

- Las administradoras de servicios de salud que operan en el país son de dos tipos: las que operan como intermediarias y las que ofrecen servicios prepagados. Las primeras hacen seguros médicos a la medida de sus clientes y no asumen riesgos, por lo que no deberán acogerse a la nueva ley de Instituciones y Sociedades Mutualistas. Caparroso estima que estas compañías desaparecerán a la larga por falta de mercado, pues los servicios prepagados sustituirán a las pólizas de gastos médicos mayores. Él, opina que una de las razones por las que las aseguradoras quieren entrar al mercado de la administración de salud es precisamente porque no ven gran futuro en el negocio de las pólizas de gastos médicos mayores.

- En México, entre 6 y 7% de la pea cuenta con un seguro de gastos médicos mayores y dado su elevado costo, el mercado no tiene mucho margen para crecer. De acuerdo a su propia experiencia, Caparroso dice que las aseguradoras en México pierden dinero con las pólizas de gastos médicos mayores pues sus reservas son relativamente bajas. Cuestionado sobre por qué entonces siguen vendiéndolas dice que esto permite a las compañías de seguros ampliar su base de clientes.

- La reputación de los seguros de gastos médicos mayores de hecho es mala. El doctor Díaz de la Vega considera que dichas pólizas son caras y poco confiables. “Las compañías siempre tratan de evitar el pago de los siniestros”, dice. Tras haber trabajado durante muchos años en la zona de urgencias de un hospital, afirma que los conflictos entre las compañías de seguros y los pacientes son frecuentes. Dice que muchas veces las aseguradoras actúan de manera arbitraria, a sabiendas de que las personas no recurrirán a una demanda por falta de medios.

- La ventaja de las administradoras es que tienden a tomar clientes que son rechazados por las compañías de seguros. Personas que padecen de enfermedades crónicas, tales como la diabetes, pueden recibir servicios básicos en una administradora, de acuerdo a una fuente de Médica Integral. Las compañías de seguros tratarán de centrarse en las consultas para reducir el gasto en intervenciones quirúrgicas y en internamiento de hospitales.

- Clientes cautivos
Las administradoras de salud prometen hacer llegar mayor cantidad de servicios de salud a más mexicanos en momentos en que la medicina privada se vuelve prohibitiva. “Si continúa la carrera inflacionaria llegará el día en que sólo una pequeña élite podrá tener acceso a estos servicios”, dice Luis Felipe Torres de la Garza, director del Hospital ABC.

- De acuerdo al Banco de México, la inflación en este ramo supera la media del país. En la industria privada de salud explican que esto se debe a la falta de controles en los precios de insumos y medicamentos, al aumento en las tarifas de los médicos y al elevado costo de la renovación tecnológica.

- Sin embargo y paradójicamente, según según los entrevistados, la medicina privada en México no es un buen negocio ni para los hospitales ni para las compañías de seguro. Dice que los grandes ganadores son los médicos, por que no asumen riesgos financieros.

- A la fecha, hay dudas sobre la calidad de los servicios que darán las ISES. Sus clientes serán cautivos –al igual que los del seguro social-, lo cual les permitirá un gran margen de maniobra. Aguilera de la CNSF, asegura que la operación de estas compañías será supervisada por la Secretaría de Salud, pero en la práctica serán ellas mismas las que nombrarán a sus controladores internos –los que verificarán la calidad de la asistencia–, con lo cual puede haber conflicto de intereses.

- Es difícil suponer que los médicos de las ISES puedan enfrentarse a sus patrones cuando sea necesario gastar más dinero de los topes estipulados. “Para los empresarios no hay pacientes, instituciones y derechos, sino clientes empresas y productos”, dice el doctor Gonzalo Rojas, ex presidente de la comisión de salud de la Cámara de Diputados.

- En los últimos años, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico se ha encargado de analizar las demandas de quienes sufrieron prácticas médicas equivocadas. Caparroso cree que para evitar malos manejos en las ISES habría que crear una comisión similar de control para vigilar que las ISES no administren el dinero en función de su rentabilidad, sino de las necesidades de sus pacientes. Muchos médicos consideran que perderán independencia de criterio, al convertirse en empleados de las aseguradoras.

- El doctor Torres del hospital ABC –que opera bajo el esquema de institución de beneficencia privada–, afirma que en Estados Unidos las HMO'S han tenido problemas “serios” por tratar de estandarizar la atención médica. El riesgo, dice, es que estas empresas se conviertan en “fábricas de ensamble en bata blanca”.

- En general, todos los hospitales privados de México ven con temor la entrada de las compañías de seguros al mercado de salud. En 1998, 29 de estos hospitales del país unieron esfuerzos para pedirle al Senado de la República que no aprobara la Ley de Instituciones y Sociedades Mutualistas, bajo el argumento de que es peligroso entregarle tantas atribuciones a las compañías de seguros.

- Sin embargo, muchos ya están copiando el esquema de las ISES, al ofrecer servicios médicos prepagados.

- Este tipo de servicios parecen una buena alternativa para reactivar la construcción de infraestructura y para hacer llegar servicios a un mayor espectro de la población, opinan algunos operadores del sector. Desde hace varios años, en el país prácticamente no se construyen hospitales ni clínicas privadas. Salvo algunos grandes nosocomios que se levantan en la zona de Santa Fe, la inversión en este ramo es muy baja. Incluso grandes consorcios como Grupo Ángeles no están construyendo sino comprando ya instalados con miras a la consolidación.

- El doctor Torres del hospital ABC afirma que “si la población no tiene capacidad económica no se van a levantar nuevas instalaciones”.

- Pero dado que las ISES tendrán un fuerte respaldo financiero, hoy en día ellas representan quizás la mejor opción para reactivar la construcción de infraestructura médica.

- No obstante, para que verdaderamente se interesen en el mercado, se requieren no sólo leyes sino clientes. Muchas compañías de seguros están presionando duramente para que se apruebe el reglamento de subrogación de servicios médicos del Seguro Social que en pocos años les traería, de acuerdo a estimaciones oficiales, más de tres millones de clientes. Mientras aguardan esa gallina de los huevos de oro, su llegada al mercado de salud será cautelosa.

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