“Vengo al IMSS a reformar”: Horcasitas

Tiene la calma del político que lo ha visto casi todo. Fue profesor universitario, ha pasado por el Congreso, el gobierno federal, el Instituto Federal Electoral (IFE) y ahora dirige el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Juan Molinar Horcasitas  debe cambiar la imagen de un pulpo que engulle 270,000 millones de pesos (mdp) al año y con el que no pudo el gobierno de Vicente Fox.

El colapso operativo, la quiebra financiera y el desabasto de medicamentos son fantasmas de los que Molinar Horcasitas ha oído hablar desde que era diputado federal, en 2003. Es un problema financiero, pero ante todo, un asunto político pendiente, que genera debates acalorados, como qué puede tercerizar el instituto para concentrarse sólo en lo que sabe hacer y ahorrar lo más posible. Como sus antecesores, pero con mayor premura, Molinar Horcasitas debe balancear lo más pronto que pueda los costos que implican quienes ya no aportan, mantener el servicio a los que sí lo hacen y negociar en arenas políticas con el sindicato.

De las decisiones que tome desde su oficina, en el Paseo de la Reforma, depende el servicio que deben recibir 50 millones de trabajadores y familiares asegurados, los 2.4 millones de pensionados, además del empleo de 380,000 trabajadores de la institución.

Para ubicarse: a la llegada de  Molinar Hocasitas, en el IMSS no se sabía claramente cuánto se gastaba, en qué y de qué manera. Tampoco había estándares de procedimientos clínicos para médicos y enfermeras ni una vinculación sistemática entre las recetas y el stock de medicinas que existen en los hospitales.

El funcionario quiere implementar todo esto antes de irse, en 2012. Antes, se habrá agudizado el debate de qué modelo de salud pública necesita México: contributivo (con base en cuotas obrero-patronales) o con financiamiento fiscal (con impuestos que permiten una cobertura para toda la población). Según la ley, para 2010, todos los mexicanos deberán estar cubiertos por un seguro de salud.

Por ahora, Molinar Horcasitas dice haber comenzado por la punta de la madeja, la compra de medicamentos, que se lleva 20,000 mdp anuales. Hasta el momento ha logrado ahorrar 2,000 mdp respecto de 2006 y 5,000 comparado con 2005. Este año quiere instaurar una serie de cambios para lograr economías de escala que van desde estandarizar los costos y la calidad de los servicios médicos, eficientar los sistemas de información y tercerizar la logística hasta comprar servicios y desarrollar proyectos de participación pública-privada.

Un problema de corto plazo es el déficit pronosticado, para éste y el próximo año, de 6,000 mdp anuales. ¿Cómo piensa sobrellevar esto?
El déficit actuarial ya es de 29% del PIB (230,000 millones de dólares). De aquí a 2050 seguirá manifestándose de manera sistemática, a menos que se hagan cambios fuertes, radicales. La fuente principal, en primerísimo lugar, es el seguro de enfermedades y maternidad, y en segundo lugar, el régimen de pensiones y trabajadores. No es verdad que el principal foco de déficit son las pensiones: de los 29 puntos que tendríamos que resolver del déficit le pertenecen unos ocho puntos, los otros 21 tienen su origen en el costo de los servicios médicos de los pensionados de la población en general.

El problema de las pensiones parece no tener fin. ¿Hay un diagnóstico real de cuántos empleados sobran y cómo parar la sangría financiera? ¿Qué margen queda por negociar?
Estamos trabajando con el sindicato cada vez más para eficientar el instituto. En la última negociación colectiva se resolvió el problema de la nueva generación, lo cual no implicará costos adicionales. Esto nos permite tener una base de planeación distinta. Desde luego nos queda vigente la generación actual, un problema muy grande que tenemos que ver de forma sistémica, junto a los otros problemas del IMSS, con soluciones de largo plazo.

Nunca ha sido buena estrategia manifestar públicamente las siguientes etapas de negociación. Hacerlo en la esfera interna ha sido parte del éxito obtenido hasta ahora.

Un periódico publicó que el IMSS podría recortar 400,000 afiliados del seguro facultativo de familia.
Éste es uno de los seguros deficitarios, además de los principales, el de enfermedades y maternidad y el de pensionados. Si esos déficit se resolvieran, se ahorraría dinero, pero esto no significa que también hay que cancelarlos. Siguiendo esa lógica, todo el IMSS debería cerrarse.

Hay unos 20,000 derechohabientes del Programa IMSS-Oportunidades. ¿No le correspondería atenderlos al Seguro Popular?
El IMSS-Oportunidades se financia con recursos fiscales y hubo buena simbiosis entre un programa fiscal externo y el instituto como operador. Es muy probable que sea uno de los programas del gobierno mexicano más eficientes (en términos de) inversión-resultado, en combate a la pobreza y desigualdad.

Aun así, ¿por qué triplicar esfuerzos cuando existe un seguro para personas que no están registradas en el IMSS?
En estos momentos, el Seguro Popular está concebido como de esquema transitorio, de largo plazo pero transitorio. ¿Por qué? Su premisa es aportar seguridad social y, en especial, salud bajo un sistema solidario a los que no tienen cobertura de algún régimen de cobertura contributiva, que son el núcleo del sistema de salud pública.

Para 2010, conforme a la ley, todos los mexicanos tendremos cobertura universal de salud. Ahí deberemos tener una discusión sobre qué modelo queremos: contributivo o de impuestos generales.

La sensación es que no hay discusión radical, teniendo en cuenta que sólo faltan dos años para que la cobertura sea universal.
Yo creo que sí se está discutiendo: el IMSS lo puso a debate en su informe anual, presentado ante el Ejecutivo, y al Congreso, en junio pasado. El Banco Mundial emitió un documento donde dice que es probable que a países como México les convenga sostener esquemas mixtos, como ahora. Ésta sera la gran discusión de México en los próximos años: la seguridad, la seguridad social y la educación.

¿Es posible que el IMSS vuelva a convertirse en broker de seguros?
Estamos integrados como pagador-proveedor de servicio público de seguridad social, y, en términos de organización, eso es ineficiente, pero tiene sus orígenes en una época en que no había proveedores de salud. Hoy no existe la infraestructura para remplazar al IMSS si se tomara la decisión de quedarse como una aseguradora.

Mientras esto se discute, desde fuera se observan presupuestos que se duplican o triplican, estados que tercerizan servicios y otros donde la atención está colapsada. Y, en medio, hay quiebra técnica de un organismo que parece a punto de morir desde hace años.
¿Qué tenemos que hacer? Ser muy eficientes en el uso de recursos públicos. En este gobierno, bajo el liderazgo del secretario de Salud, hemos trabajado muy activamente para buscar un esquema de subrogación mutua de servicios. Institucionalmente podemos hacerlo en cualquier nivel, tanto con el sector privado como con el público. Ahora lo que debemos hacer es tener el sistema para realizar este tipo de operaciones, y para eso llevamos más de un año encontrando los instrumentos técnicos eficientes, conociendo muy bien nuestros costos y precios de transferencia, entre otros aspectos, para, con eso, presentarnos a trabajar. Yo vengo a reformar, no a administrar.

Con este cuadro, ¿qué prevén hacer?
Tenemos que cuidar la parte esencial del IMSS: proveer la seguridad social, y los servicios en sí proveerlos directa o indirectamente de manera subrogada. Ya subrogamos la cesantía en edad y vejez, a través de las afore, la gran mayoría del seguro de guarderías. Algunos de estos seguros, entre otras cosas, no son deficitarios gracias a que hemos derivado su operación y así reducimos esos costos.

El seguro de maternidad y enfermedades es la parte más onerosa y, en su mayoría, se presta directamente. Estamos analizando todos los esquemas posibles: construir los hospitales llave en mano, proyectos de participación público-privada y compra de servicios en donde la presión sea tan fuerte que no podemos responder con el tiempo-calidad requeridos.

Hay casi 1,600 unidades no hospitalarias, ¿se contempla tercerizarlas?
Hemos evaluado, y probablemente lo hagamos, tercerizar una parte del proceso recaudatorio, no todo, pero sí los servicios de notificación (cuando el IMSS notifica a los patrones cierto tipo de transacciones que hacen con el organismo).

¿En qué áreas hay posibilidad de realizar mayores ahorros?
Una es el sistema de logística; también en la prescripción razonada buscando los tratamientos más eficientes, en el cuadro básico de medicamentos que creció de manera desordenada, y la idea es que se sumen los fármacos de mayor eficacia y menor costo, y en las fugas de medicamentos de alto valor. Además, en este año se restablecerá, para todo el sistema médico nacional, la unidad de negocios que antes se encargaba de la calidad del abasto de medicamentos y de material de curación.

En distribución, plantea la posibilidad de tercerizarla. ¿Cómo está ahora y qué tantas oportunidades hay de que ocurra?
Tenemos un sistema un tanto rústico que estamos mejorando para hacer una mejor estimación de los consumos reales mensuales por unidad. Tenemos una matriz gigantesca: 700 claves o medicamentos por 1,500 unidades de dispensa (unidades de medicina familiar). 

Necesitamos un sistema de balanceo para transferir medicamentos entre unidades que tienen sobras y las que tienen faltantes.

Bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud estamos analizando varias salidas, no sólo para el IMSS, sino para todo el sistema público: convenios marco con proveedores que se encarguen del costo, almacenamiento y distribución, hasta licitar los sistemas de distribución dentro del instituto.

En toda la cadena hay posibilidades de mejora, pero lo más importante es empezar bien: una base baja en la compra de medicamentos.

Volviendo a los modelos, cada tanto se debate si es mejor el modelo colombiano, el canadiense… ¿qué es posible en México?
Para mí lo que ha funcionado con mayor eficiencia en costo-beneficio han sido los modelos contributivos. Me dirán: ‘Sí, pero han quebrado’, pero ocurrió por malas estimaciones y muchas otras razones.

Al margen de los problemas financieros, el modelo de atención del IMSS es eficiente comparando este organismo con otros. El perfil de la población atendida por el IMSS se parece cada vez más al de los países de la OCDE, en esperanza de vida, salud reproductiva, etcétera, mientras que los de otros organismos se parecen a poblaciones subdesarrolladas.

Creo que debemos separar cada vez más las funciones, pero para que deje de realizar la provisión directa deberían pasar muchos años, alguien debería tener la capacidad de hacerlo y hoy no hay.

En prescripción se dice que en ciertos servicios aún existen prescripciones erróneas. Esto genera mayores costos por tratamientos fallidos.
Hemos detectado que no necesariamente se utiliza la mejor de las prescripciones, por eso la necesidad de revisar el cuadro básico: cada cosa que entraba no necesariamente sustituía un fármaco por otro más eficiente y eso genera aumento en los costos.

Por otra parte, tenemos que tener vinculado nuestro sistema de medicina familiar con el abasto, y esto se hará mediante el expediente electrónico que estará activo en el primer trimestre de este año. Esto permitirá controlar, de manera sistemática, el abasto vinculado con la fuente de la receta (el médico familiar) y el razonamiento de la receta.

Pero si los otros eslabones no se adecuan al mismo nivel de eficiencia de este primer eslabón, los esfuerzos iniciales se diluyen.
No, ceteris paribus: si compra barato y luego le agrega un costo adicional, llegará a un precio más bajo que si hubiera comenzado con una compra cara. Hay que desmontar los problemas, no se puede solucionar toda la cadena de un solo jalón y es importante hacerlo en orden. Es decir, empezar por el principio.