¿Mi seguro de gastos médicos cubre el cáncer de mama? Estas son las cláusulas que debes revisar en tu póliza
Antes de firmar o renovar una póliza, es indispensable identificar las cláusulas que definen cuándo entra en vigor la cobertura oncológica y qué tipo de gastos están incluidos en el contrato.
Los casos de cáncer y tumores son los siniestros más costosos del sector, con 8,200 millones de pesos en pagos totales y un costo promedio de atención de 269,516 pesos por evento.(Expansión|Gemini)
El cáncer de mama es una de las enfermedades que más presiona el sistema de salud y los seguros médicos en México y contar con una póliza activa no siempre garantiza una cobertura inmediata o completa, ya que cada contrato establece condiciones específicas para los tratamientos, periodos de espera y tipos de atención.
Leer con detalle las cláusulas del seguro, conocer las limitaciones y mantener la vigencia de la póliza son pasos esenciales para asegurar la protección financiera y médica ante un diagnóstico que puede cambiar la vida de cualquier persona.
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Cáncer de mama: el padecimiento que más presiona el sistema de gastos médicos en México
(Expansión|Gemini)
De acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), el cáncer de mama figura entre los padecimientos oncológicos que más desembolsos genera en México, junto con el cáncer de ovario y de próstata.
Entre 2019 y 2024, los pagos por atención de este tipo de cáncer se triplicaron, al pasar de 1,841 millones de pesos (mdp) a 5,313 mdp. La evolución por año muestra un crecimiento sostenido:
2019: 1,841 mdp
2020: 1,955 mdp
2021: 2,720 mdp
2022: 2,541 mdp
2023: 4,195 mdp
2024: 5,313 mdp
Los casos de cáncer y tumores son los siniestros más costosos del sector, con 8,200 mdp pagos totales y un costo promedio de atención de 269,516 pesos por evento. Estas cifras reflejan el conjunto de padecimientos oncológicos, aunque el cáncer de mama encabeza los gastos individuales.
Más asegurados, pero con brechas de protección
El número de personas con seguro de gastos médicos pasó de 8.3 millones en 2013 a 13.9 millones en 2024, pero la cobertura individual sigue rezagada. De ese total, 9.5 millones están protegidos por pólizas colectivas (como las que ofrecen las empresas) y solo 4.3 millones contrataron un seguro de manera individual, de acuerdo con datos de la AMIS.
En cuanto a los montos asegurados, el 38% de los usuarios elige pólizas con suma asegurada entre 10 y 50 mdp, mientras que 24% opta por montos mayores a 50 mdp. Sin embargo, 32% mantiene coberturas iguales o menores a 1 mdp, mientras el costo promedio por atención de cáncer supera los 269,000 pesos.
Decisiones financieras detrás del seguro médico
Revisar un contrato de seguro médico también es una decisión financiera. José Luis Romero, cofundador de Kuppra, señala que “la clave es prever, entender el riesgo y cómo lo enfrentarías en tu bolsillo”.
El especialista recomienda calcular el gasto máximo que el asegurado puede cubrir en caso de emergencia. Los tres puntos esenciales son el deducible, el coaseguro y su tope. “Si el deducible es de 20,000 pesos y el coaseguro del 10% tiene un tope de 85,000, el desembolso máximo sería 105,000 pesos, aunque el tratamiento alcance millones”, explica. Advierte que un coaseguro sin tope, puede elevar el pago hasta medio millón de pesos sobre una factura de cinco millones.
Romero sugiere no elegir una póliza solo por precio, ya que un nivel hospitalario limitado puede obligar al asegurado a pagar todo y luego pedir reembolso. “Cuando la cobertura hospitalaria es amplia, sabes que solo pagarás deducible y coaseguro, y la aseguradora cubrirá directamente al hospital”, señala.
En promedio, sus clientes destinan entre 5% y 8% de su ingreso anual a este tipo de seguro; alguien que gana 600,000 pesos al año invierte 25,000 a 40,000 pesos. Además, el seguro médico puede deducirse de impuestos bajo los regímenes de sueldos y salarios o actividad empresarial, con recuperaciones de 20% a 30% del costo anual. “Si pagaste 30,000 pesos de seguro, podrías recuperar entre 6,000 y 9,000 pesos dependiendo de tu nivel de ingresos”, explica.
Para quienes no cuentan con una póliza que cubra cáncer, existen planes de ahorro con suma asegurada de libre disposición que combinan ahorro y respaldo económico. El asegurado aporta una cantidad fija cada año y, si durante ese periodo recibe un diagnóstico, obtiene un monto en efectivo para usarlo según sus necesidades. “A una clienta con diagnóstico benigno le entregamos medio millón de pesos como apoyo económico. No es que se cubra la enfermedad, es un respaldo financiero”, explica.
Romero recomienda revisar la póliza cada año para ajustar deducible, coaseguro y nivel hospitalario, y conservar la antigüedad, clave para no perder derechos adquiridos. “A partir del año cuatro, tu póliza vale oro porque ya te cubre cualquier cosa. No puedes perder tu antigüedad”.
Qué debe incluir una póliza para garantizar la cobertura por cáncer de mama
La cobertura del cáncer de mama está incluida dentro del apartado de "cobertura básica" del contrato, donde se especifican estudios de diagnóstico, tratamientos especializados, hospitalización, medicamentos, cuidados paliativos y cirugías reconstructivas, comenta María Edith Sánchez, directora de Desarrollo de Negocios de Salud de Mapfre México.
Aclara que los periodos de espera son los puntos más relevantes al contratar una póliza, ya que varían entre compañías y suelen ir de 10 meses a más de un año antes de que la cobertura oncológica entre en vigor. Ante ello, recomienda contratar el seguro con anticipación, pues los seguros de gastos médicos están diseñados con enfoque preventivo.
Dentro del mercado existen dos tipos de productos que pueden cubrir el cáncer de mama: los seguros indemnizatorios y los de gastos médicos mayores. Los primeros otorgan una suma asegurada fija cuando se diagnostica la enfermedad, con primas más accesibles y contratación sencilla. Los segundos cubren todo el proceso, desde el diagnóstico hasta la atención psicológica, hospitalización y seguimiento.
“En la modalidad indemnizatoria se entrega una cantidad directa hasta la suma asegurada contratada; en gastos médicos mayores se cubre desde el diagnóstico y los tratamientos”, detalla Sánchez.
Respecto al costo de las pólizas, indica que los productos indemnizatorios pueden iniciar desde 800 pesos, mientras que las pólizas de gastos médicos mayores van de 16,000 a 30,000 pesos anuales, según la edad, el plan médico y el hospital elegidos. Añade que los productos actuales ofrecen niveles de cobertura personalizables, lo que ha permitido que más personas accedan a seguros médicos: “Más del 50% de las nuevas pólizas proviene de personas que antes no estaban aseguradas y descubrieron que son más accesibles de lo que pensaban”.
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También resalta la importancia de leer las condiciones generales y verificar los servicios incluidos antes de firmar o renovar una póliza, ya que cada aseguradora puede ofrecer diferentes alcances. Sugiere revisar los límites de cobertura, el tipo de hospital, los médicos disponibles y la posibilidad de ajustar la suma asegurada o ampliar la cobertura en cada renovación.
En cuanto a la siniestralidad, la directiva señala que en los últimos cinco años las reclamaciones por cáncer de mama han aumentado de forma considerable. “Hemos tenido casos con pagos de hasta 38 millones de pesos y procesos que se extendieron por 17 años”, comenta. La detección temprana, añade, es fundamental para mejorar la calidad de vida y reducir los costos médicos, pues el cáncer de mama afecta tanto a mujeres como a hombres.
