¿Quién gana con los reembolsos de medicamentos en EU?

Los fabricantes de medicamentos recetados distribuyen miles de millones de dólares en reembolsos cada año, pero estos ahorros no suelen recaer directamente en los consumidores estadounidenses.

Eso podría cambiar si el gobierno de Donald Trump se sale con la suya. Funcionarios del gobierno están buscando exigir a las aseguradoras que transfieran al menos parte de estas concesiones a los beneficiarios de Medicare, lo que también podría provocar cambios en el mercado de seguros en general.

Los reembolsos de medicamentos se han convertido en una parte esencial, pero opaca de la industria farmacéutica. Sin embargo, ahora son el centro de atención a medida que el gobierno de Trump busca formas de reducir los precios de los medicamentos. Se espera que el presidente Trump pronuncie un discurso esta semana sobre los precios de los medicamentos, y que los reembolsos desempeñen un papel central.

“Hay una serie de razones por las que los precios de los medicamentos son demasiado altos”, dijo Scott Gottlieb, comisionado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), en la conferencia del Food and Drug Law Institute (FDLA) la semana pasada. “Por poner un ejemplo, una de las dinámicas de las que he hablado antes que está impulsando los precios de lista cada vez más altos es el sistema de reembolsos entre pagadores y fabricantes”.

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Como la mayoría de las cosas en el sistema de cuidado de la salud de Estados Unidos, es extremadamente difícil saber cuánto cuesta un medicamento o cuáles distintos jugadores de la cadena de suministro hacen pagos o reciben ganancias durante todo el proceso.

Esto es lo que sabemos sobre los reembolsos de medicamentos:

Las aseguradoras contratan administradores de beneficios de farmacias para administrar programas de medicamentos para sus clientes, incluidos empleadores y gobiernos estatales y federales, que brindan cobertura de medicamentos a través de los planes de atención administrada de Medicare y Medicaid.

Los administradores negocian reembolsos por parte de los fabricantes de medicamentos hacia las aseguradoras a cambio de mejores condiciones de cobertura; a menudo en forma de copagos más bajos para los medicamentos de marca.

Esto hace que sea más probable que los asegurados elijan el medicamento de marca más económico en lugar de la versión de un competidor. Estos intermediarios, sin embargo, también conservan una parte del descuento para ellos mismos.

Las cifras de reembolso son impactantes. Las aseguradoras recibieron 89,000 millones de dólares en reembolsos, al reducir sus gastos en medicamentos recetados a 279,000 millones de dólares en 2016, según las estimaciones de Altarum, una firma de investigación y consultoría.

Esto no incluye la parte del reembolso que mantienen los administradores de beneficios de farmacia, la cual no es revelada.

Las aseguradoras argumentan que transfieren los ahorros a los consumidores en forma de primas más bajas y gastos corrientes. Y la Pharmaceutical Care Management Association, que representa a los administradores, dice que los reembolsos ayudan a mantener el gasto en medicamentos bajo control, incluso a medida que aumentan los precios de lista.

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“Estos reembolsos son utilizados por los pagadores para reducir las primas y los gastos corrientes de los pacientes”, dijo la asociación en respuesta a las observaciones de Gottlieb. “Deshacerse de los reembolsos dejaría a los pacientes y pagadores, incluidos Medicaid y Medicare, a merced de las estrategias de fijación de precios del fabricante de medicamentos”.

Pero el sistema ha sido objeto de escrutinio, tanto por la falta de transparencia como por la carga que impone a los consumidores. Los copagos de los asegurados generalmente se basan en el precio de lista del medicamento, no en el costo después del reembolso.

Algunas aseguradoras ya están cambiando sus métodos. UnitedHealthcare y Aetna dijeron en marzo que trasladarían los reembolsos a sus clientes inscritos en cierto tipo de cobertura de seguro basada en el empleo. Afectaría a un total de aproximadamente 10 millones de asegurados en las dos compañías..

UnitedHealthcare dijo que los descuentos pueden variar desde unos pocos dólares a más de 1,000 dólares por receta, dependiendo del medicamento. La compañía también dijo que la medida no daría lugar a un aumento de las tarifas. Aetna no proporcionó esos detalles.

Sin embargo, aprobar el reembolso beneficiará a relativamente pocos estadounidenses, dijo Gerard Anderson, profesor de Políticas de Salud en la Universidad Johns Hopkins. Es probable que reduzca, o incluso elimine los copagos para aquellos que toman costosos medicamentos de marca para afecciones graves, como cáncer, diabetes o hepatitis C.

Generalmente, las aseguradoras no reciben reembolsos por medicamentos genéricos, que representan el 89% de las recetas, pero solo el 26% del gasto en medicamentos en 2016, según la Association for Accessible Medicines, la asociación comercial de medicamentos genéricos.

Sin embargo, cambiar los reembolsos podría aumentar los costos para todos los demás, tanto porque las aseguradoras podrían aumentar las primas para compensar la pérdida de los descuentos como porque los pacientes más enfermos probablemente tomarán incluso más de los medicamentos caros si no cuestan tanto.

“Copagos más bajos para parte de los consumidores significan que las aseguradoras están pagando más”, dijo Ani Turner, codirectora de estrategias de gasto de salud sostenible en Altarum. “Si eso resulta en primas más altas, no queda claro si eso beneficiará a los consumidores en general”.