¿Qué es el deducible y por qué el trabajador absorbe una mayor parte de la cuenta?
El deducible es la cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo conforme a las condiciones de su póliza antes de que la aseguradora participe en los gastos cubiertos. Por ello, un incremento en este monto puede elevar el desembolso de un trabajador incluso cuando conserva el mismo beneficio laboral.
El estudio de Marsh muestra que 38% de las empresas establece un deducible de dos UMAM. Sin embargo, cada vez más compañías fijan montos de cuatro y cinco UMAM, lo que aumenta la cantidad que sus empleados deben cubrir antes de recibir el respaldo financiero de la aseguradora.
El deducible no es el único componente que determina el gasto de una persona asegurada. El coaseguro también influye en el desembolso final, pues representa un porcentaje de los gastos cubiertos que corresponde pagar al trabajador una vez descontado el deducible, de acuerdo con la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros ( Condusef ).
Un ejemplo permite dimensionar el efecto de estos conceptos. Si una hospitalización cuesta 100,000 pesos y la póliza establece un deducible de 10,000 pesos y un coaseguro de 10%, el empleado paga primero los 10,000 pesos del deducible. Sobre los 90,000 pesos restantes, aporta otros 9,000 pesos por concepto de coaseguro.
En ese escenario, el desembolso del trabajador asciende a 19,000 pesos, mientras que la aseguradora cubre los 81,000 pesos restantes, suponiendo que todos los gastos sean procedentes conforme a la póliza.
Si la empresa eleva el deducible a 20,000 pesos y mantiene el coaseguro de 10%, el cálculo cambia. El trabajador paga los primeros 20,000 pesos y otros 8,000 pesos, equivalentes al 10% de los 80,000 pesos restantes.
El desembolso total aumenta a 28,000 pesos por la misma hospitalización, mientras que la aseguradora cubre 72,000 pesos. Es decir, el trabajador paga 9,000 pesos adicionales debido al cambio en las condiciones de su cobertura.
En los resultados presentados por Marsh, el coaseguro se mantiene en 10% y su tope en 10 UMAM. El ajuste que destaca el estudio está en los deducibles, cuyos montos más altos incrementan la cantidad inicial que deben aportar los asegurados.
La inflación médica presiona las prestaciones
El aumento de los deducibles responde, según Ramírez, a la necesidad de las empresas de contener el costo de los seguros sin renunciar a la protección frente a enfermedades de alto costo, como el cáncer.
La presión proviene del encarecimiento de los servicios hospitalarios, los medicamentos y las tecnologías utilizadas en los tratamientos. Entre ellas figura la cirugía robótica, que puede elevar el costo de determinados procedimientos. A estos factores se suma el envejecimiento de la población asegurada.
“La inflación médica del sector privado siempre ha sido más alta […] Eso implica un incremento que a lo mejor las empresas no pueden afrontar”, señaló la directiva de Marsh.
La decisión de elevar los deducibles no es el único ajuste que realizan las compañías. Algunas también incrementan las sumas aseguradas para conservar la capacidad de responder ante tratamientos costosos.
La suma asegurada establece el límite de responsabilidad económica de la aseguradora conforme al contrato. Elevarla permite ampliar la protección financiera disponible ante determinados gastos médicos, pero no elimina los pagos que corresponden al trabajador por concepto de deducible y coaseguro.
