Contratar un seguro de gastos médicos mayores puede dar la sensación de que, ante una enfermedad o accidente, la aseguradora se hará cargo de los gastos. Sin embargo, tener una póliza no significa que cualquier atención médica, tratamiento u hospitalización estará cubierta.
Las condiciones cambian de acuerdo con el producto contratado y pueden establecer límites sobre los padecimientos que cubre, los hospitales a los que puedes acudir, el monto que pagará la aseguradora y el dinero que costará.
Antes de comparar seguros únicamente por el precio de la prima, hay varios conceptos que conviene revisar en la póliza.
La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros ( Condusef ) recomienda verificar las coberturas, exclusiones, suma asegurada, deducible, coaseguro, red hospitalaria, periodos de espera y tabuladores de honorarios médicos.
Uno de los primeros puntos que se debe revisar son las exclusiones, es decir, las situaciones, enfermedades o tratamientos por los que la aseguradora no está obligada a pagar.
Las exclusiones dependen de cada institución y del producto contratado. Entre las que Condusef ha identificado como comunes están:
- Ciertas cirugías estéticas.
- Algunos tratamientos o estudios psiquiátricos.
- Padecimientos congénitos.
- Tratamientos relacionados con el consumo de drogas.
Pero, las condiciones específicas deben consultarse en cada póliza. Por eso, antes de firmar, no basta con conocer la lista de servicios que anuncia una aseguradora. También hay que leer qué situaciones quedan fuera de la cobertura.
Otro concepto que puede modificar lo que cubre una póliza es la preexistencia, que implica un padecimiento que se inició antes de la contratación del seguro y señala que, por regla general, puede quedar fuera de la cobertura, aunque existen productos y condiciones particulares en los que una aseguradora puede establecer criterios diferentes.
Por ello, el cuestionario médico que se llena al contratar no es un trámite cualquiera, la información debe proporcionarse con veracidad y sin omitir antecedentes.
La Comisión advierte que las declaraciones falsas pueden afectar la obligación de la aseguradora de pagar una reclamación.
También debes revisar si existe un periodo de espera para determinadas enfermedades o tratamientos.
Se trata del tiempo que debe transcurrir desde el inicio de la póliza hasta que ciertos padecimientos pueden quedar cubiertos.
Los periodos y padecimientos sujetos a esta condición dependen del contrato, por lo que deben revisarse antes de elegir una póliza.
Otro error es pensar que la aseguradora cubrirá automáticamente toda la cuenta del hospital. En un seguro de gastos médicos mayores pueden intervenir el deducible y el coaseguro.
El deducible es la cantidad que corresponde pagar al asegurado antes de que opere la cobertura, mientras que el coaseguro es el porcentaje que debe aportar sobre los gastos cubiertos después del deducible.
Esto significa que una póliza con una prima aparentemente accesible puede representar un desembolso importante cuando ocurre un siniestro, dependiendo del deducible y coaseguro contratados.
La red hospitalaria también puede hacer una diferencia importante, ya que las aseguradoras mantienen convenios con determinados hospitales y, dependiendo de las condiciones del seguro, el acceso puede estar limitado a una red específica.
Por lo que es necesario revisar cuáles son los hospitales incluidos y si corresponden al nivel de atención que buscas.
También conviene verificar qué ocurre si decides atenderte en un hospital fuera de la red, pues las condiciones de pago o reembolso pueden cambiar.
Este documento establece el monto máximo que la aseguradora reconoce para determinados procedimientos médicos o quirúrgicos.
Si el especialista cobra una cantidad superior a la contemplada en el tabulador, la diferencia puede quedar a cargo del asegurado, de acuerdo con las condiciones de la póliza.
Por eso, comparar únicamente la suma asegurada no es suficiente. También hay que revisar cómo funciona el pago de honorarios y qué médicos y hospitales están disponibles.
Antes de firmar una póliza de gastos médicos mayores, la Comisión recomienda revisar:
- Coberturas: qué enfermedades, accidentes, tratamientos y servicios contempla.
- Exclusiones: qué situaciones o tratamientos quedan fuera.
- Preexistencias: cómo trata la aseguradora los padecimientos anteriores a la contratación.
- Periodos de espera: qué coberturas no comienzan inmediatamente.
- Deducible: cuánto tendrás que pagar antes de que intervenga la aseguradora.
- Coaseguro: qué porcentaje de los gastos cubiertos quedará a tu cargo.
- Suma asegurada: cuál es el límite máximo de pago.
- Red hospitalaria: en qué hospitales puedes recibir atención bajo las condiciones contratadas.
- Tabulador médico: cuánto reconoce la aseguradora por honorarios médicos.
- Forma de pago: si funciona mediante pago directo, reembolso o ambas modalidades.
