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Gastos Médicos Mayores en México, la gallina de los huevos de oro

Las aseguradoras buscan mantener su rentabilidad a través de incorporar deducibles y coaseguros diferenciados y cada vez más altos.
mar 09 julio 2024 06:01 AM
Gastos Médicos Mayores en México, la gallina de los huevos de oro
Según cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), las operaciones de Gastos Médicos en los últimos años han estado en números negativos.

Pasan las décadas y los jugadores involucrados en la atención médica de los mexicanos que utilizan los servicios de salud privados siguen completamente desalineados.

A diferencia de otras industrias que buscan rentabilidad a través de incrementar el número de clientes, economías de escala, procesos eficientes y control de costos, el sistema de salud privado, con diferentes jugadores buscando su propio beneficio, está cavando su propia tumba. Esto no debería ser a expensas de los demás y mucho menos del componente central de la ecuación: los pacientes.

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Algunos médicos, al tener una limitante en el número máximo de consultas o procedimientos que pueden realizar, buscan capitalizar sus años de estudio incrementando el monto de sus honorarios, utilizando instrumental de alto costo, asociándose o recibiendo comisión de empresas distribuidoras de insumos quirúrgicos o realizando procedimientos que, aunque válidos, probablemente no hubieran sido necesarios en primera instancia.

En este sistema de pago por evento, los médicos son la fuerza de ventas de los hospitales que, para rentabilizar sus operaciones, los incentivan a aumentar el número de pacientes hospitalizados.

Si bien es cierto que la mayoría de los hospitales ha realizado grandes inversiones en infraestructura y tecnología y merecen tener un retorno, también busca a toda costa incrementar la utilización de su capacidad instalada, comenzando por el uso de los quirófanos sin cuestionar a los médicos sobre la necesidad real de realizar el procedimiento quirúrgico o de aplicar estudios completos y costosos que no eran necesarios.

Alguien tiene que pagar por estas prácticas: en el menor de los casos los pacientes que cuentan con los recursos y empeñan parte de su patrimonio para ser atendidos en instituciones privadas y las aseguradoras que son quienes financian una buena parte de estas operaciones. Según cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), las operaciones de Gastos Médicos en los últimos años han estado en números negativos.

Ante esta situación, las aseguradoras buscan mantener su rentabilidad a través de incorporar deducibles y coaseguros diferenciados y cada vez más altos, incluir topes de honorarios médicos, poner nuevas restricciones y exclusiones y aumentar anualmente las primas fundamentadas en la inflación médica privada que para el 2024 es del 16%, más del doble de la inflación general. Bajo este escenario, cada vez menos personas tienen la capacidad de pago y se la juegan a no tener la necesidad de una atención hospitalaria en instituciones privadas.

Da la impresión de que la primera pregunta antes de conocer los síntomas de un paciente es si tiene seguro; al menos en las recepciones de los consultorios es una pregunta obligatoria. Es un sistema que busca obtener rentabilidad de cada paciente que llega y, si es con seguro, se convierte en un cheque en blanco, pero ojo, no a costa de las aseguradoras sino de los pacientes mismos que cada año tienen que pagar incrementos más altos en sus primas para mantener su cobertura.

Es común ver a muchos asegurados en sus renovaciones querer bajar sus primas mediante la modificación de sus planes, incrementando su deducible, quitando el acceso a ciertos hospitales, reduciendo los tabuladores o eliminando coberturas adicionales. Sin embargo, al momento de la atención, genera una total insatisfacción en toda la cadena.

Por si fuera poco, en los últimos años se han creado mafias dedicadas a asesorar a los pacientes con seguro; arman sus casos y garantizan el pago de las atenciones médicas, eliminando deducibles y coaseguros a cambio de incrementar los costos de la atención en contubernio con médicos y empleados de algunos hospitales que ya conocen la forma de documentar los casos para obtener el pago de las aseguradoras.

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Desafortunadamente, esta situación sucede justo cuando los mexicanos requerimos mayor atención médica privada. No es un secreto que el sistema de salud público está colapsado: no hay camas, no hay medicamentos y las citas para atenciones médicas de segundo nivel se programan hasta seis meses después de solicitar la atención.

La población mexicana tiene dos factores que agravan la situación: la alimentación y el envejecimiento poblacional, que combinados nos dejan como uno de los países con mayores tasas de obesidad, diabetes e hipertensión en el mundo.

Pero no todo está perdido, existe una solución para todas las partes y es incrementar el número de asegurados en el sistema. Actualmente, sólo 12.5 millones de mexicanos cuentan con este tipo de seguros y para hacerlo se requieren primas más competitivas que un mayor porcentaje de la población pueda pagar.

Tanto médicos como hospitales y aseguradoras deben estar alineados en promover la prevención, el uso inteligente y moderado de los insumos médicos, el uso de protocolos médicos que determinen cuándo es necesario un tratamiento o cirugía, a solo realizar los estudios necesarios y, lo más importante, que todo el sistema esté enfocado en la salud del paciente y no en la maximización del ingreso a corto plazo.

Ahora más que nunca es necesario que se sienten a la mesa y rescaten a la gallina de los huevos de oro antes de que sea demasiado tarde.

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Nota del editor: Rubén Illescas es Director General de Grupo Interesse. Síguelo en LinkedIn. Las opiniones publicadas en esta columna corresponden exclusivamente al autor.

Consulta más información sobre este y otros temas en el canal Opinión

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